2012年深圳市医疗机构放射诊疗防护监督监测实施方案

深圳市卫生和人口计划生育委员会关于印发《2012年深圳市医疗机构放射诊疗防护监督监测实施方案》的通知 （深卫人卫管〔2012〕4号） 福田、罗湖、盐田、南山区卫生人口计生局，宝安、龙岗区卫生局，光明、坪山、龙华新区公共事业局，大鹏新区社会建设局，委直属各有关单位，社会办各医院： 　　为贯彻落实《职业病防治法》、《放射诊疗管理规定》、《放射工作人员职业健康管理办法》等法律法规，全面了解我市医疗机构放射诊疗防护现状，加强医疗机构放射诊疗监督管理，提高我市放射诊疗防护水平，有效保障人民群众健康安全，促进电离辐射技术在医疗卫生领域的科学发展，我委组织制定了《2012年深圳市医疗机构放射诊疗防护监督监测实施方案》，现印发给你们，请遵照执行。 　　二〇一二年六月二十日 2012年深圳市医疗机构放射诊疗防护 监督监测实施方案 　　为贯彻落实《职业病防治法》、《放射诊疗管理规定》、《放射工作人员职业健康管理办法》等法律法规，全面了解我市医疗机构放射诊疗防护现状，加强医疗机构放射诊疗监督管理，提高我市放射诊疗防护水平，有效保障人民群众健康安全，促进电离辐射技术在医疗卫生领域的科学发展，依照《关于加强深圳市放射卫生工作的意见》（深卫人食卫[2012]38号）文件要求，制定2012年深圳市医疗机构放射诊疗防护监督监测实施方案。 　　一、工作目标 　　2012年度通过开展全市的放射诊疗防护监督监测，包括放射工作场所防护检测、建设项目职业病危害放射防护评价、放射诊疗设备影像质量控制检测、放射工作人员的个人剂量监测等工作，优化监测功能与数据管理，初步建立放射诊疗机构卫生防护档案，积累经验，为实现医疗机构放射诊疗监管的及时、科学和有效，确保放射工作场所安全，保障放射工作人员身体健康打下坚实基础。 　　二、对象和方法 　　（一）对象。 　　全市所有开展放射诊疗工作的医疗卫生机构。 　　（二）方法。 　　调查检测工作采取现场问卷调查、现场放射诊疗设备安全防护与质量控制检测、放射工作场所卫生防护检测、评价及实验室个人剂量监测相结合方式。深圳市卫生监督局负责组织全市开展放射诊疗基本情况调查、收集医疗机构放射诊疗防护基本情况；深圳市职业病防治院负责对放射诊断工作场所进行现场检测、评价及放射工作人员个人剂量监测；CT机质控、放射治疗、临床核医学工作场所及诊疗设备质控检测由放射诊疗单位委托具有资质的放射卫生技术服务机构进行检测。 　　三、内容 　　（一）医疗机构放射诊疗防护基本情况调查。 　　1．机构和人员情况。 　　（1）放射诊疗许可证持证情况。了解医疗机构是否取得了《放射诊疗许可证》以及放射诊疗许可内容。 　　（2）放射工作人员持证情况。了解放射工作人员是否经过培训，是否持有《放射工作人员证》。 　　（3）放射工作人员职业健康监护情况。了解放射工作人员是否按规定进行职业健康检查、个人剂量监测，是否建有健康档案、个人剂量监测档案。 　　（4）放射诊疗医学物理人员配备情况。了解医疗机构持有大型医用设备上岗证人数和医学物理人员数。 　　2．设备和防护设施情况。 　　（1）放射诊疗建设项目审查情况。了解新建、改建、扩建放射诊疗项目是否进行放射防护预评价和控制效果评价。 　　（2）放射诊疗设备型号及数量。了解医疗机构放射治疗设备（医用电子加速器、钴-60远距离治疗机、头部伽玛刀、体部X刀、适形调强、后装治疗机等）、核医学设备（PET/CT、SPECT等）和放射诊断设备（Ｘ射线摄影机、Ｘ射线透视机、ＣＴ、乳腺X射线屏片摄影机、CR等）相关信息及数量。 　　（3）大型医用设备配置许可情况。了解上述设备中属于大型医用设备的获得《大型医用设备配置许可证》的情况。 　　（4）配套设备配置情况。了解放疗剂量仪、放疗剂量扫描装置、TPS、模拟定位机、活度计、校准水模、表面污染测量仪、X射线影像设备质控设备等的配置情况。 　　（5）设备状态检测和稳定性检测情况。了解医疗机构是否开展放射诊疗设备状态检测和稳定性检测。 　　3．放射工作场所防护检测情况。 　　了解放射工作单位是否年度委托放射卫生技术服务机构对放射工作场所进行防护检测，对超标工作场所是否及时落实整改。 　　4．设备使用频率。 　　了解医疗机构年度放射诊疗设备诊断或治疗患者数量。 　　5．患者防护情况。 　　了解患者个人防护用品的配备和使用情况。 　　6．放射事故的发生和处理情况。 　　了解医疗机构是否发生过放射事故，是否按要求上报卫生行政部门。 　　（二）放射诊断设备安全防护与质量控制检测。 　　1．检测对象。全市各级各类医疗卫生机构放射诊疗设备。包括：Ｘ射线摄影机、CT机、Ｘ射线透视机、乳腺X射线屏片摄影机、计算机X射线摄影机（CR）等。 　　2．检测指标。 　　（1）X射线摄影机。 　　管电压指示的偏离、输出量重复性、输出量线性、有用线束半值层、曝光时间指示的偏离、自动曝光控制、SID值的偏离、有用线束垂直度的偏离、光野与照射野偏离。 　　（2）X射线透视机。 　　荧光屏透视机。 　　透视受检者入射体表空气比释动能率典型值、透视荧光屏灵敏度、空间分辨力、照射野与影像接受器中心偏差。 　　影像增强器透视机。 　　透视受检者入射体表空气比释动能率典型值、空间分辨力、影像增强器前入射空气比释动能率、影像增强器系统自动亮度控制。 　　（3）CT。 　　定位光精度、层厚偏差、CT值、噪声、均匀性、高对比分辨力、低对比分辨力、CT剂量指数、诊断床定位精度。 　　（4）乳腺X射线屏片摄影机。 　　标准照片密度、胸壁侧的射野准直、胸壁侧射野与台边的准直、光野/照射野的一致性、自动曝光控制、管电压指示的偏离、辐射输出量的重复性、乳腺平均剂量、高对比分辨率、辐射输出量率、特定辐射输出量、半值层（HVL）、曝光时间指示偏离。 　　（5）CR。 　　管电压指示的偏离、输出量重复性、输出量线性、有用线束半值层、曝光时间指示的偏离、自动曝光控制、SID值的偏离、有用线束垂直度偏离、光野与照射野偏离、IP暗噪声、IP响应均匀性及一致性、IP响应线性、激光束功能、空间分辨力与分辨力重复性、低对比度细节探测、空间距离准确性、IP擦除完全性、滤线栅效应（混叠）、IP通过量。 　　（三）放射治疗设备安全防护与质量控制检测。 　　1．检测对象。 　　全市医疗机构开所有放射治疗设备。 　　2．检测指标。 　　（1）医用电子加速器。 　　X射线的性能：辐射质、辐射野的均整度、辐射野与光野的重合、辐射野的对称性、剂量示值的重复性、剂量示值的线性、剂量示值的误差； 　　电子线的性能：辐射质，辐射野的均整度，辐射野的对称性，剂量示值的重复性、剂量示值的线性，剂量示值的误差。 　　（2）钴-60远距离治疗机。 　　准直器旋转中心，灯光野与照射野的重合性，半影区宽度，辐射野对称性，输出剂量的重复性，输出剂量的线性，治疗计划的吸收剂量偏差。 　　（3）头部伽玛刀。 　　焦点剂量率，焦点计划剂量与实测剂量的相对偏差，机械中心与辐射野中心之间的距离，辐射野半影宽度，辐射野尺寸（FWHM）与标称值最大偏差，透过准直体的泄漏辐射，非治疗状态下杂散辐射。 　　（4）后装治疗机。 　　治疗源活度测量， 源传输到位精度，测量点吸收剂量重复性，距离贮源器表面5cm处的任何位置的泄露辐射空气比释动能率，距离贮源器表面100cm处任一点的泄露辐射空气比释动能率。 　　（四）核医学设备安全防护与质量控制检测。 　　1．检测对象。全市所有开展核医学诊疗活动的核医学设备。 　　2．检测指标。 　　（1）PET/CT。 　　空间分辨率、灵敏度、散射测量、计数丢失和随机符合测量、CTDI、CT均匀性、CT高对比度空间分辨率、CT低对比度空间分辨率、CT值、床走位精度。 　　（2）SPECT。 　　固有空间均匀性、固有空间线性、固有空间分辨率、最大计数率、系统平面灵敏度、系统空间分辨率、系统空间分辨率。 　　（五）放射工作人员个人剂量监测。 　　按照《放射工作人员职业健康管理办法》的规定，对放射诊疗机构所有放射工作人员开展个人剂量监测，并定期报送我市卫生行政部门。 　　（六）放射工作场所卫生防护检测、评价。 　　对全市各类放射诊疗设备安装场所进行周围辐射安全检查测试，对新、改、扩建放射工作场所进行职业病危害放射防护预评价和控制效果评价。 　　（七）信息报送工作。 　　在我市医用辐射防护监测网建成之前，检测信息由市职防院每季度报送市卫生监督局，由市卫生监督局汇总全市监督、检测情况报送我委。CT机质控、放射治疗、临床核医学检测情况由委托单位在完成检测后15个工作日内报各监管卫生监督部门。 　　四、质量控制 　　（一）建立健全监测工作质量管理体系和实验室质量管理制度，规范检测工作程序，保证检测质量。 　　（二）抽调责任心强、有一定工作经验的放射卫生专业人员组成调查、检测队伍。 　　（三）检测方法严格按照国家标准实施；检测原始记录要规范并存档。 　　（四）检测用的仪器设备要在检定或校准有效期内。 　　（五）对各项数据均需复核、确认，确保数据的客观、真实和准确。 　　五、组织分工 　　（一）组织实施：深圳市卫生人口计生委。 　　（二）具体承担：各区卫生行政部门、深圳市卫生监督局、深圳市职业病防治院。 　　（三）超出本市检测能力的，由受检单位委托上级放射卫生技术服务机构完成。 　　六、进度安排 　　（一）2012年6月30日前，各有关单位按要求制定工作方案，落实责任，全面启动此项工作。 　　（二）2012年7月1日-7月31日，各放射诊疗单位进行自查，填写附件《医疗机构放射诊疗情况自查表》。放射诊疗许可证由省市卫生行政部门颁发的医疗机构，将自查情况在7月5日直接报市卫生监督局，其他医疗机构将自查情况在7月5日前报辖区卫生监督部门。 　　（三）2012年7月1日-2012年12月31日，卫生监督机构完成对全市放射诊疗单位的调查，技术服务机构完成委托监测。市卫生监督局、市职业病防治院在每季度的第一周将全市的监督、监测情况进行汇总、通报。 　　（四）2012年9月底，对实施方案进行中期总结，进一步完善医用辐射防护监督监测方案。 　　（五）2013年1月1日-1月31日，组织召开年终总结会，讨论存在问题，制订2013年工作计划。 　　七、考核指标 　　监督覆盖率：100%； 　　放射诊疗许可及时率：100%； 　　《放射诊疗许可证》校验及时率：100%； 　　放射工作场所检测率：70%以上； 　　放射诊疗设备防护性能检测率：70%以上； 　　职业健康体检率：85%以上； 　　个人剂量检测率：90%以上； 　　防护知识培训率：90%以上。 　　附件　医疗机构放射诊疗情况自查表（略） ------End------