深圳市放射卫生工作方案

深圳市卫生和人口计划生育委员会关于印发《深圳市放射卫生工作方案》的通知 （深卫人卫管〔2012〕5号） 福田、罗湖、盐田、南山区卫生人口计生局，宝安、龙岗区卫生局，光明、坪山、龙华新区公共事业局，大鹏新区社会建设局，委直属各有关单位，社会办各医院： 　　为进一步加强我市放射卫生工作，规范我市医疗卫生机构的放射诊疗和放射卫生技术服务行为，维护医疗卫生机构放射工作人员、受检者和公众的健康权益，全面落实《关于加强深圳市放射卫生工作的意见》（深卫人食卫[2012]38号）文件要求，结合我市放射诊疗、放射卫生技术服务工作实际情况，我委组织制定了《深圳市放射卫生工作方案》，现印发给你们，请遵照执行。 　　二〇一二年六月二十日 　　深圳市放射卫生工作方案 　　一、总体思路 　　以深入贯彻落实科学发展观为指导，依法行政、为民服务，着重落实加强公共卫生学科建设和公共卫生服务水平提升、加强医疗卫生职业精神建设和满意度提升，积极引导医疗机构落实主体责任，加强自身放射防护管理工作，建立医用辐射防护监测网络，并通过行政监管手段加大对违法违规行为的查处力度，使放射诊疗、放射卫生技术服务工作走上制度化、规范化的发展道路。 　　二、主要任务 　　组织开展全市放射诊疗单位的摸底调查工作，摸清医用辐射及防护本底，加大“三同时”审查力度，严把源头关；强化放射诊疗许可管理和制度建设，严格执法，依法查处违法行为；注重放射工作人员职业健康管理，加大宣传培训力度，提高受检者防护意识和公众对辐射防护的认识；加强放射卫生监督管理及放射卫生技术服务体系建设，建立深圳市医用辐射防护监测网络，逐步形成医疗卫生机构自我监管的新局面。 　　三、工作目标 　　按照监督与建设并举、审批和规范化管理相结合、日常监督检查与专项检查相结合的原则，逐步建立放射诊疗安全防护监管的长效机制，引导医疗卫生机构自觉守法、规范放射诊疗和放射卫生技术服务行为。通过医用辐射防护监测网络的建立，为提高我市放射诊疗水平、放射卫生技术服务质量和安全，维护公众和放射工作人员的健康权益提供科学依据，提高医疗服务满意度。 　　四、工作内容 　　（一）全面自查，切实落实医疗机构放射诊疗管理主体责任。 　　医疗机构是放射诊疗管理的主体，各医疗机构应按照相关法律法规的要求，组织自查自纠，依法履行放射诊疗管理的主体责任。 　　1.落实放射诊疗建设项目职业病危害评价审查。按照《深圳市卫生和人口计划生育委员会行政许可证实施办法》中建设项目职业卫生审查的要求，新建、改建、扩建涉及放射性职业危害的建设项目，在可行性论证（设计）阶段，应委托有资质的放射卫生技术服务机构编制职业病危害预评价报告，并报卫生行政部门进行建设项目职业卫生预评价报告审核或备案；核医学、放射治疗等职业病危害严重的放射性项目，在设计阶段还应当向卫生行政部门申请放射防护设施设计审查；医疗机构在建设项目竣工验收前，应委托有资质的放射卫生技术服务机构编制职业病危害控制效果评价报告，并向卫生行政部门申请建设项目放射防护设施竣工验收或备案。 　　2.依法申办放射诊疗许可证许可变更、校验。按照《深圳市卫生和人口计划生育委员会行政许可证实施办法》中核发放射诊疗许可证的要求，医疗机构设置放射诊疗项目，应当按照其开展的放射诊疗工作的类别，分别向相应的卫生行政部门提出设置放射诊疗项目申请，取得《放射诊疗许可证》。医疗机构变更放射诊疗项目的，应当向批准放射诊疗许可的卫生行政部门提出许可变更申请，经批准后方可进行；《放射诊疗许可证》与《医疗机构执业许可证》同时校验，由核发《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门负责具体校验事宜。逾期不校验或校验不合格的医疗机构不得开展放射诊疗工作，核发《放射诊疗许可证》的卫生行政部门依法注销其《放射诊疗许可证》。 　　3.建立健全放射诊疗管理制度。医疗机构法定代表人是第一责任人，放射诊疗部门负责人为直接责任人。开展放射诊疗项目的医疗机构要建立和完善相应管理制度，设置放射诊疗管理架构，实行放射诊疗专（兼）职管理人员管理制度。各放射诊疗单位要建立以下放射诊疗管理制度： 　　（1）放射防护安全管理制度； 　　（2）放射工作人员职业健康管理制度； 　　（3）放射防护检测与评价制度； 　　（4）放射诊疗设备影像质量控制制度； 　　（5）放射影像诊断质量保证方案； 　　（6）电离辐射危害告知制度。 　　4.加强放射工作人员岗位健康管理，落实持证上岗。放射工作人员上岗前应当接受卫生行政部门组织的放射防护和有关的法律知识培训，考核合格后方可参加相应的工作；上岗后应当定期参加培训，两次培训的时间间隔不超过2年。 　　放射诊疗单位应当组织放射工作人员进行上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查，放射诊疗单位不得安排未经职业健康检查或者不符合放射工作人员职业健康标准的人员从事放射工作；上岗后的放射工作人员定期职业健康检查的时间间隔不应超过2年，必要时可增加临时性检查；对参加应急处理或者受到事故照射的放射工作人员，放射诊疗单位应当及时组织健康检查或者医疗救治，按照国家有关标准进行医学随访观察。 　　放射诊疗单位应当安排本单位的放射工作人员接受个人剂量监测。深圳市外照射个人剂量监测周期为两个月，每月的10号至20号为个人剂量计的换发时间；放射工作人员进入放射工作场所时，应当正确佩戴个人剂量计，必要时还应当携带报警式剂量计。 　　放射诊疗单位应建立健全职业健康监护档案，档案应包括放射防护和法律知识培训档案、职业健康检查档案和个人剂量监测档案，职业健康检查档案和个人剂量监测档案应终生保存。 　　5.落实放射诊疗场所防护和放射诊疗设备防护性能监测工作。放射诊疗单位应当委托有资质的放射卫生技术服务机构每年对放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所和防护设施进行放射防护检测，并保证辐射水平符合有关规定或者标准。放射诊疗工作场所应当按照有关标准的要求分为控制区、监督区，在控制区进出口及其它适当位置，应设有电离辐射警告标志和工作指示灯。 　　放射诊疗单位必须每年至少一次委托依法取得资质的放射卫生技术服务机构对放射诊疗设备进行状态检测；新安装、维修或更换重要部件后的设备，应由放射卫生技术服务机构对其进行检测，合格后方可使用；按照国家有关规定检验或者校准用于放射防护和质量控制的检测仪表，放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，应当符合有关标准与要求；不得购置、使用、转让和出租不合格或国家有关部门规定淘汰的放射诊疗设备。 　　6.重视质量管理，做好受检者防护。医疗照射已成为目前最大的人工辐射源之一，放射诊疗单位应当制定与本单位从事的放射诊疗项目相适应的质量保证方案，遵守质量保证监测规范。放射诊疗单位在实施放射诊断检查前应当对不同检查方法进行利弊分析，在保证诊断效果的前提下，优先采用对人体健康影响较小的诊断技术，尽量选用非放射检查方法。应当尽量以胸部X射线摄影代替胸部荧光透视检查；实施放射性药物给药和X射线照射操作时，应当禁止非受检者进入操作现场；因患者病情需要其他人员陪检时，应当对陪检者采取防护措施。 　　放射诊疗单位应当按照规定要求配备并使用安全防护装置、辐射检测仪器和个人防护用品；放射诊疗场所应当按照相应标准设置多重安全联锁系统、剂量检测系统、影像监控、对讲装置和固定式剂量监测报警装置，配备放疗剂量仪、剂量扫描装置和个人剂量报警仪；开展核医学工作的，设有专门的放射性同位素分装、注射、储存场所，放射性废物屏蔽设备和存放场所，配备活度计、放射表面污染监测仪等；介入放射学与其他X射线影像诊断工作场所应当配备工作人员防护用品和受检者个人防护用品，进行放射诊疗检查时应对受检者非受照部位的敏感器官进行防护。常见的个人防护用品有铅眼镜、铅帽、铅围脖、铅衣、铅背心、铅手套、铅围裙、铅三角巾和铅帘等。 　　（二）加大执法力度，加强对医疗机构放射诊疗的管理和监督检查。 　　1.规范行政审批，强化设置源头管理。各级卫生行政部门应依照《职业病防治法》、《放射诊疗管理规定》等法律法规及配套文件的要求，理顺审批工作程序，确定放射诊疗建设项目卫生审查、放射诊疗许可等相关审批工作的主要负责部门，明确审批工作责任。卫生行政部门进行放射诊疗建设项目卫生审查或放射诊疗许可时，可以组织专家进行技术性审核，并依据专家意见提出审核意见。对新建医疗机构涉及放射诊疗建设项目的，其放射防护设施未经验收或验收不合格的，卫生行政部门不得批准其设置放射诊疗科目及放射诊疗许可。 　　2.加强监督执法，规范执法程序。各级卫生行政部门根据掌握的本底资料，针对较突出的问题有计划、有步骤的组织监督检查。根据《深圳市卫生监督执法指南》的要求，每年至少对辖区放射诊疗单位监督检查一次，主要检查内容为医疗机构新、改、扩建放射诊疗项目职业卫生“三同时”（预评价审核、设计审查、竣工验收审查）落实情况、医疗机构放射诊疗持证情况、放射诊疗防护制度落实情况、放射工作人员持证情况、放射工作人员个人剂量监测情况、放射诊疗场所和设备年度检测情况、放射工作人员放射性职业病防治知识培训情况、放射工作人员职业健康体检情况、放射工作人员防护用品配备及使用情况。 　　各区卫生监督部门应在每季度第一个月5日前，将上季度监督检查情况上报市卫生监督局，市卫生监督局做好全市放射卫生的监督检查汇总工作。 　　3.加大对放射诊疗违法行为的查处力度。严厉查处违法违规行为：各级卫生行政部门要按照法律法规要求，对未取得放射诊疗许可证开展放射诊疗工作情况，超放射诊疗许可范围开展放射诊疗工作情况，未落实放射诊疗建设项目“三同时”情况，放射诊疗场所和设备检测不符合要求以及未配备、使用个人防护用品情况等违法违规行为进行严肃查处。 　　（三）规范放射卫生技术服务行为，提高放射卫生服务质量。 　　1.加强对放射卫生技术服务机构的监督力度。对开展建设项目职业病危害放射防护评价、个人剂量检测、放射卫生防护检测与评价、放射工作人员职业健康检查工作的机构做好年度监督检查工作，重点监督检查的内容包括是否取得有效资质，是否在资质范围内开展工作，出具的报告是否符合规范和要求，人员、仪器和设备是否满足工作要求等。我市各级卫生行政部门应加强对取得资质的放射卫生技术服务机构进行日常监督，规范技术服务机构工作程序。 　　2.有序开展放射卫生技术服务，不断提高服务质量。放射卫生技术服务机构应当设立质量管理部门，负责放射卫生技术服务的质量管理工作，所开展的放射卫生技术服务工作，必须在《质量手册》和《程序文件》的质量保证体系下，严格按照《作业指导书》开展工作，保证放射卫生防护检测与评价工作的客观、公正和科学。 　　放射卫生技术服务人员应精通放射卫生专业知识，必须经过培训并考核合格后持证上岗。放射卫生技术服务所需的仪器设备的种类、数量、性能、量程及精度应满足工作需要，并经计量部门检定合格处于良好运行状态。检测方法应尽可能采用国家、行业或地方规定的方法和标准，按照标准规定的检测方法细则、仪器操作规程、样品管理程序和数据处理规则等有序开展放射卫生技术服务。 　　3.深入开展放射卫生防护和法律知识培训。深圳市职业病防治院是组织开展本市放射工作人员放射防护和法律知识培训工作的培训机构，必须按照法律法规的要求定期组织放射工作人员进行上岗前或在岗期间的放射防护和法律知识培训，上岗前培训时间不少于4天，在岗期间每次培训时间不少于2天。 　　培训机构必须组织经验丰富的放射防护专家和熟知法律法规的专家等对放射工作人员进行系统的培训，不断提升培训的水平和效果，并对培训的结果进行考核，考核合格的颁发《培训合格证书》。培训机构指导放射诊疗单位做好培训档案的管理，培训档案应包括每次培训的时间、课程和考核成绩等内容。 　　（四）加强沟通协调，建立健全信息通报机制。 　　放射卫生防护监督管理工作是政策性和技术性都很强的工作，各级卫生行政部门、卫生监督部门、放射卫生技术服务机构应协调好工作关系，建立良好的协作机制。市卫生监督局、市职业病防治院每季度第一个月组织召开协调会，通报上一季度的全市监督监测情况，并明确本季度监督监测的重点，使其成为放射卫生防护监督管理的一个有机整体。 　　（五）完善核与辐射事故（事件）医学应急处置能力。 　　核事故是指核电厂或其他核设施中很少发生的严重偏离运行工况的状态；在这种情况下，放射性物质的释放可能或已经失去应有的控制，达到不可接受的水平。 　　辐射事故是指放射源丢失、被盗、失控，或者放射性同位素和射装置失控导致人员受到异常照射。 　　各放射诊疗单位应按照《深圳市核事故和辐射事故卫生应急预案（试行）》（深卫人发[2011]218号）的规定，各司其职，有效规范的开展深圳市核事故和辐射事故卫生应急工作。 　　各放射诊疗单位应制定切合本单位实际的辐射事故医学应急处理预案并开展应急演练。当发生辐射事件时，放射诊疗单位辐射防护负责人应在两小时之内将事件上报至辖区的卫生行政部门，并填写《辐射事件报告卡》。及时将受照人员送至我市核与辐射事故医学救治基地（深圳市人民医院、深圳市职业病防治院、龙岗区中心医院）进行检查和治疗；卫生监督部门应按要求协助相关部门进行调查。放射卫生技术服务机构应积极协助调查，询问受照人员基本情况和初步的剂量估算，必要时进行现场进行模拟，准确估算受照剂量，撰写调查报告并完成后期的评估总结；核与辐射事故医学救治基地可对受照者进行应急状态下的职业健康检查，根据受照剂量制订科学的治疗方案。 ------End------