（上海市）关于本市建设项目职业卫生三同时审查工作的通知(暂行)

上海市安全生产监督管理局关于本市建设项目职业卫生三同时审查工作的通知（暂行） （沪安监管职安〔2012〕81号） 各区、县安全监管局，各职业卫生技术服务机构，各有关单位： 　　为贯彻落实《中华人民共和国职业病防治法》和《建设项目职业卫生“三同时”监督管理暂行办法》（国家安全监管总局令第51号），推进本市建设项目职业卫生“三同时”审查工作，结合本市实际，现就有关事项通知如下： 　　一、本市建设项目职业卫生“三同时”审查的职责分工如下： 　　（一）市安全监管局承担下列建设项目的职业卫生“三同时”审查： 　　1．市政府及其有关主管部门审批、核准或者备案的建设项目； 　　2．市安全监管局承担安全审查的危险化学品建设项目（国家安全监管总局承担职业卫生“三同时”审查的项目除外）。 　　危险化学品建设项目是指新建、改建、扩建危险化学品生产、储存的建设项目以及伴有危险化学品产生的化工建设项目（包括危险化学品长输管道建设项目）。 　　（二）区、县安全监管局承担辖区内建设项目的职业卫生“三同时”审查（国家安全监管总局和市安全监管局审查项目除外）。 　　二、属于职业病危害严重的建设项目： 　　（一）《建设项目职业病危害风险分类管理目录（2012年版）》（安监总安健〔2012〕73号）规定的职业病危害严重的建设项目； 　　（二）危险化学品建设项目。 　　职业卫生技术服务机构应当按照《建设项目职业病危害风险分类管理目录》和本通知的要求，确定建设项目职业病危害的类别。 　　三、建设单位应当依法组织有关职业卫生专家对建设项目职业病危害预评价报告、职业病防护设施设计专篇、职业病危害控制效果评价报告进行评审。 　　安全监管部门进行职业病危害预评价报告审核、职业病防护设施设计审查以及建设项目职业病防护设施竣工验收，应当从专家库中随机抽取专家参与审核、审查及竣工验收。每项工作从专家库随机抽取的专家不得少于3人。 　　专家库专家实行回避制度。建设单位及参加建设单位有关工作的专家，不得参与该建设项目职业卫生“三同时”的审核、审查及竣工验收等相应工作。 　　四、为了提高行政审批效率，优化行政审批程序，本市将危险化学品建设项目安全审查和建设项目职业卫生“三同时”审查的申请书合并为《建设项目安全条件和职业病危害预评价审查申请书》（附件1）、《建设项目安全和职业病防护设施设计审查申请书》（附件2）和《建设项目安全和职业病防护设施竣工验收申请书》（附件3）。 　　危险化学品建设项目，使用上述申请书，一并提出安全审查申请和职业卫生“三同时”审查申请。非危险化学品建设项目，使用上述申请书，提出职业卫生“三同时”审查申请，按要求填写职业卫生“三同时”审查申请相关内容。 　　五、本通知自2012年7月1日起试行，有效期1年。2011年6月8日印发的《关于加强本市建设项目职业卫生三同时监督管理工作的通知》（沪安监管职安〔2011〕102号）同时废止。 　　附件：1.建设项目安全条件和职业病危害预评价审查申请书 　　2.建设项目安全和职业病防护设施设计审查申请书 　　3.建设项目安全和职业病防护设施竣工验收申请书 上海市安全生产监督管理局 二〇一二年六月二十七日 　　附件1： 　　申请日期：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 申请编号：　　　　　　　　 建设项目安全条件和职业病危害预评价 审查申请书（试行） 上海市安全生产监督管理局 二〇一二年六月印制 填写说明 　　一、本申请书可以通过上海安全生产信息网（www.shsafety.gov.cn）“网上办事”中“在线受理”栏目直接进行网上填报，打印或者填写。“主要负责人：（签字）”处，必须由负责人本人用钢笔、签字笔签署姓名，“（加盖公章处）”，必须加盖相应单位公章。 　　二、本申请书封面中的“申请日期”、“申请编号”栏由安全生产监督管理部门受理窗口工作人员在接收申报材料时填写，申请单位不需填写。 　　三、“建设项目基本情况”栏 　　（一）项目名称：填写需要政府或者投资主管部门审批或者核准、备案的建设项目名称； 　　（二）建设地址：填写建设项目在其所在地行政区划中的详细地址； 　　（三）项目性质、项目类型：分别按照建设项目的实际情况，在相应的选项前的“□”内打“√”，可多选； 　　（四）总投资估算、安全投资估算和职业卫生投资估算：分别填写建设项目可行性研究中估算的总投资金额、安全设施投资金额和职业病防护设施投资金额。 　　四、“申请事项”栏 　　（一）危险化学品项目（指“项目类型”所列第1、2、3、4类建设项目，下同）：危险化学品项目同时也是职业病危害严重的建设项目，应当一并提出安全条件审查申请和职业病危害预评价报告审核申请。申请单位应当在 “危化方面”栏中的“危险化学品建设项目安全条件审查”和“职卫方面”栏中的“职业病危害严重建设项目职业病危害预评价报告审核”选项前的“□”内打“√”； 　　（二）非危险化学品项目：仅需提出职业病危害预评价报告审核（备案）申请，按照建设项目职业病危害预评价报告确定的职业病危害类别，在“职卫方面”栏中相应选项前的“□”内打“√”。 　　五、“申请单位”栏 　　“申请单位”是指《危险化学品建设项目安全监督管理办法》（国家安全监管总局令第45号）、《建设项目职业卫生“三同时”监督管理暂行办法》（国家安全监管总局令第51号）规定的建设单位。 　　（一）名称、地址、所在区县：分别填写申请单位“企业法人营业执照”、“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”或者“事业单位法人证书”上的名称和住所及申请单位在本市所在的区县的名称； 　　（二）区域位置：按照申请单位地址在本市的所处区域，在相应选项前的“□”内打“√”； 　　（三）工业园区（41个开发区105个地块）：填写申请单位地址在本市所处的开发区和地块的名称；申请单位地址不在工业园区内的，填写“不在工业园区内”； 　　（四）行业代码（大类）、行业代码（小类）：依照《国民经济行业分类与代码》（GB/T4754-2011），填写申请单位的行业代码； 　　（五）经营范围：填写申请单位“企业法人营业执照”、“营业执照”上的经营范围；申请单位持有“企业名称预先核准通知书”的，填写拟定的经营范围；申请单位属于事业单位的，填写“事业单位法人证书”上的业务范围； 　　（六）经济类型：依照国家统计局、国家工商总局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔2011〕86号），填写企业登记注册类型；申请单位属于事业单位的，填写“事业单位”； 　　（七）工商注册号：填写申请单位“企业法人营业执照”、“营业执照”上的注册号；申请单位持有“企业名称预先核准通知书”的，填写“尚未取得”；申请单位属于事业单位的，填写“无”； 　　（八）组织机构代码：填写申请单位“组织机构代码证”上的组织机构代码；申请单位尚未取得“组织机构代码证”的，填写“尚未取得”； 　　（九）其他栏目按照申请单位的实际情况填写。 　　六、“建设项目所在单位”、“申请单位主管部门”栏 　　（一）“建设项目所在单位”是指申请单位依法设立的分支机构。“申请单位主管部门”是指申请单位的上级主管部门（单位）； 　　（二）“建设项目所在单位”、“申请单位主管部门”栏参照“申请单位”栏的要求填写； 　　（三）申请单位未设立分支机构或者无上级主管部门（单位）的，相应栏目不需填写。 　　七、“建设项目可研单位”栏 　　参照“申请单位”栏的要求填写。 　　八、“建设项目安全评价单位”、“建设项目职业病危害预评价单位”栏 　　（一）业务范围、资质级别、资质证书编号：分别填写承担该建设项目安全评价和职业病危害预评价的单位取得的“安全评价机构资质证书”和“职业卫生技术服务机构资质证书”上的相应内容； 　　（二）其他栏目参照“申请单位”栏的要求填写； 　　（三）非危险化学品建设项目仅需填写“建设项目职业病危害预评价单位”栏。 　　九、“工艺流程简介”、“技术及来源简介”和“建设项目生产、储存区周边状况”栏 　　（一）按照建设项目的实际情况填写； 　　（二）非危险化学品建设项目不需填写。 　　十、“建设项目（可能）产生或者存在的易燃易爆物品”、“建设项目（可能）产生或者存在的放射性职业病危害因素”栏： 　　填写建设项目（可能）产生或者存在的易燃易爆物品和放射性职业病危害因素的名称，建设项目不产生或者存在易燃易爆物品、放射性职业病危害因素的，在相应栏内填写“无”。 　　十一、栏目尺寸不能满足填写内容的需要时，可自行设置栏目尺寸，但不能改变表格外边距的尺寸；本申请书设置的栏目中表格数量不能满足填写内容的需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本申请书的表格一致；申请单位在填写申请书时，申请书封面不编制页码，其他页编制申请书的自然页码。 　　十二、《填写说明》、《申报材料目录》供申请单位填写申请书和准备申报材料时依照，不用提交。 建设项目基本情况 项目名称 　 建设地址 　 项目性质 □ 新建 □ 改建 □ 扩建 □ 技术改造 □ 技术引进 项目类型 □ 1.危险化学品生产项目 □ 2.危险化学品储存项目 □ 3.伴有危险化学品产生的化工建设项目 □ 4.危险化学品长输管道项目 □ 5.非危险化学品建设项目 总投资估算 　 安全投资估算 　 职业卫生投资估算 　 申请事项 危化方面 □ 危险化学品建设项目安全条件审查 职卫方面 □ 职业病危害一般建设项目职业病危害预评价报告备案 □ 职业病危害较重建设项目职业病危害预评价报告审核 □ 职业病危害严重建设项目职业病危害预评价报告审核 申请单位 名称 　 地址 　 所在区县 　 区域位置 □内环　 □内中环　 □中外环　 □外环外 工业园区（41个开发区105个区块） 　 行业代码（大类） 　 行业代码（小类） 　 经营范围 　 邮政编码 　 经济类型 　 法定代表人 　 身份证号码 　 项目负责人 　 身份证号码 　 安全生产负责人 　 身份证号码 　 职业卫生负责人 　 身份证号码 　 工商注册号 　 组织机构代码 　 经办人 　 联系电话 　 联系手机 　 传真电话 　 电子邮箱 　 申请单位意见： 　 　 　 主要负责人：（签字）　　　　　　　　　　（加盖公章处） 年　　月　　日 建设项目所在单位 名称 　 地址 　 区域位置 □内环　 □内中环　 □中外环　 □外环外 工业园区（41个开发区105个区块） 　 行业代码（大类） 　 行业代码（小类） 　 经营范围 　 邮政编码 　 经济类型 　 联系电话 　 传真电话 　 电子邮箱 　 主要负责人 　 身份证号码 　 安全生产负责人 　 身份证号码 　 职业卫生负责人 　 身份证号码 　 建设项目所在单位意见： 　 　 　 主要负责人：（签字）　　　　　　　　　　（加盖公章处） 年　　月　　日 申请单位主管部门 名称 　 地址 　 申请单位主管部门意见： 　 　 　 主要负责人：（签字）　　　　　　　　　　（加盖公章处） 年　　月　　日 建设项目可研单位 名称 　 地址 　 经营范围 　 邮政编码 　 经济类型 　 联系电话 　 法定代表人 　 项目负责人 　 建设项目安全评价单位 名称 　 地址 　 业务范围 　 邮政编码 　 经济类型 　 联系电话 　 资质级别 　 资质证书编号 　 法定代表人 　 身份证号码 　 项目负责人 　 身份证号码 　 建设项目职业病危害预评价单位 名称 　 地址 　 业务范围 　 邮政编码 　 经济类型 　 联系电话 　 资质级别 　 资质证书编号 　 法定代表人 　 身份证号码 　 项目负责人 　 身份证号码 　 工艺流程简介（包括涉及重点监管危险化工工艺、重点监管危险化学品或者危险化学品重大危险源情况）： 　 技术及来源简介： 　 建设项目生产、储存区周边状况（包括内部和外部）： 　 建设项目（可能）产生或者存在的易燃易爆物品： 　 建设项目（可能）产生或者存在的放射性职业病危害因素： 　 申报材料目录 　　（一）危险化学品建设项目 　　以下材料纸质文本一式四份，电子文本通过上海安全生产信息网www.shsafety.gov.cn报送： 　　1. 建设项目安全条件和职业病危害预评价审查申请书（格式文本见上海安全生产信息网www.shsafety.gov.cn）； 　　2.工商行政管理部门颁发的企业营业执照或者企业名称预先核准通知书（复印件）； 　　3.建设项目安全条件论证报告； 　　4.建设项目安全评价报告； 　　5.建设项目批准、核准或者备案文件和规划相关文件（复印件）； 　　6．建设项目职业病危害预评价报告； 　　7．建设单位对职业病危害预评价报告的评审意见； 　　8．职业卫生专家对职业病危害预评价报告的审查意见； 　　9．职业病危害预评价机构的资质证明（复印件）； 　　10.涉及放射性职业病危害因素的建设项目，需提交建设项目放射防护预评价报告。 　　（二）非危险化学品建设项目 　　以下材料纸质文本一式四份，电子文本通过上海安全生产信息网www.shsafety.gov.cn报送： 　　1．建设项目安全条件和职业病危害预评价审查申请书（格式文本见上海安全生产信息网www.shsafety.gov.cn）； 　　2．建设项目职业病危害预评价报告； 　　3．建设单位对职业病危害预评价报告的评审意见； 　　4．职业卫生专家对职业病危害预评价报告的审查意见； 　　5．职业病危害预评价机构的资质证明（复印件）； 　　6．涉及放射性职业病危害因素的建设项目，提交建设项目放射防护预评价报告； 　　7.建设项目批准、核准或者备案文件（复印件）。 　　说明：复印件均应加盖申请单位公章。 　　附件2： 　　申请日期：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请编号：　　　　　　　　 　　 　　 　　 　　 建设项目安全和职业病防护设施设计 审查申请书（试行） 上海市安全生产监督管理局 二〇一二年六月印制 填写说明 　　一、本申请书可以通过上海安全生产信息网（www.shsafety.gov.cn）“网上办事”中“在线受理”栏目直接进行网上填报，打印或者填写。“主要负责人：（签字）”处，必须由负责人本人用钢笔、签字笔签署姓名，“（加盖公章处）”，必须加盖相应单位公章。 　　二、本申请书封面中的“申请日期”、“申请编号”栏由安全生产监督管理部门受理窗口工作人员在接收申报材料时填写，申请单位不需填写。 　　三、“建设项目基本情况”栏 　　（一）项目名称：填写需要政府或者投资主管部门审批或者核准、备案的建设项目名称； 　　（二）建设地址：填写建设项目在其所在地行政区划中的详细地址； 　　（三）项目性质、项目类型：分别按照建设项目的实际情况，在相应的选项前的“□”内打“√”，可多选； 　　（四）总投资概算、安全投资概算和职业卫生投资概算：分别填写建设项目设计“投资概算”中的总投资金额、安全设施投资金额和职业病防护设施投资金额。 　　四、“申请事项”栏 　　（一）危险化学品项目（指“项目类型”所列第1、2、3、4类建设项目，下同）：危险化学品项目同时也是职业病危害严重的建设项目，应当一并提出安全设施设计审查申请和职业病防护设施设计审查申请。申请单位应当在 “危化方面”栏中的“危险化学品建设项目安全设施设计审查”和“职卫方面”栏中的“职业病危害严重建设项目职业病防护设施设计审查”选项前的“□”内打“√”； 　　（二）职业病危害严重的非危险化学品项目：仅需提出职业病防护设施设计审查申请。申请单位应当在“职卫方面”栏中的“职业病危害严重建设项目职业病防护设施设计审查”选项前的“□”内打“√”。 　　五、“申请单位”栏 　　“申请单位”是指《危险化学品建设项目安全监督管理办法》（国家安全监管总局令第45号）、《建设项目职业卫生“三同时”监督管理暂行办法》（国家安全监管总局令第51号）规定的建设单位。 　　（一）名称、地址、所在区县：分别填写申请单位“企业法人营业执照”、“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”或者“事业单位法人证书”上的名称和住所及申请单位在本市所在的区县的名称； 　　（二）区域位置：按照申请单位地址在本市的所处区域，在相应选项前的“□”内打“√”； 　　（三）工业园区（41个开发区105个地块）：填写申请单位地址在本市所处的开发区和地块的名称；申请单位地址不在工业园区内的，填写“不在工业园区内”； 　　（四）行业代码（大类）、行业代码（小类）：依照《国民经济行业分类与代码》（GB/T4754-2011），填写申请单位的行业代码； 　　（五）经营范围：填写申请单位“企业法人营业执照”、“营业执照”上的经营范围；申请单位持有“企业名称预先核准通知书”的，填写拟定的经营范围；申请单位属于事业单位的，填写“事业单位法人证书”上的业务范围； 　　（六）经济类型：依照国家统计局、国家工商总局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔2011〕86号），填写企业登记注册类型；申请单位属于事业单位的，填写“事业单位”； 　　（七）工商注册号：填写申请单位“企业法人营业执照”、“营业执照”上的注册号；申请单位持有“企业名称预先核准通知书”的，填写“尚未取得”；申请单位属于事业单位的，填写“无”； 　　（八）组织机构代码：填写申请单位“组织机构代码证”上的组织机构代码；申请单位尚未取得“组织机构代码证”的，填写“尚未取得”； 　　（九）其他栏目按照申请单位的实际情况填写。 　　六、“建设项目所在单位”、“申请单位主管部门”栏 　　（一）“建设项目所在单位”是指申请单位依法设立的分支机构。“申请单位主管部门”是指申请单位的上级主管部门（单位）； 　　（二）“建设项目所在单位”、“申请单位主管部门”栏参照“申请单位”栏的要求填写； 　　（三）申请单位未设立分支机构或者无上级主管部门（单位）的，相应栏目不需填写。 　　七、“建设项目安全设施设计单位”、“建设项目职业病防护设施设计单位”栏 　　（一）参照“申请单位”栏的要求填写。 　　（二）非危险化学品项目仅需填写“建设项目职业病防护设施设计单位”栏。 　　八、“建设项目安全条件审查”、“建设项目职业病危害预评价报告审核”栏 　　（一）安全评价报告编制单位、职业病危害预评价报告编制单位：分别填写承担该建设项目安全评价和职业病危害预评价的单位的名称； 　　（二）其他栏目：依照建设项目安全条件审查和职业病危害预评价报告审核的批复文件的相应内容填写； 　　（三）非危险化学品项目仅需填写“建设项目职业病危害预评价报告审核”栏。 　　九、“危险化学品基本理化性能指标”、“辅助工程情况”、“危险化学品储运技术要求”、“安全管理制度”、“危险化学品事故应急救援措施”、“生产（存储）装置设施情况”、“工艺流程简介”、“技术及来源简介”和“建设项目生产、储存区周边状况”栏 　　（一）按照建设项目的实际情况填写； 　　（二）非危险化学品建设项目不需填写。 　　十、“建设项目（可能）产生或者存在的易燃易爆物品”、“建设项目（可能）产生或者存在的放射性职业病危害因素”栏： 　　填写建设项目（可能）产生或者存在的易燃易爆物品和放射性职业病危害因素的名称，建设项目不产生或者存在易燃易爆物品、放射性职业病危害因素的，在相应栏内填写“无”。 　　十一、栏目尺寸不能满足填写内容的需要时，可自行设置栏目尺寸，但不能改变表格外边距的尺寸；本申请书设置的栏目中表格数量不能满足填写内容的需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本申请书的表格一致；申请单位在填写申请书时，申请书封面不编制页码，其他页编制申请书的自然页码。 　　十二、《填写说明》、《申报材料目录》供申请单位填写申请书和准备申报材料时依照，不用提交。 建设项目基本情况 项目名称 　 建设地址 　 项目性质 □ 新建 □ 改建 □ 扩建 □ 技术改造 □ 技术引进 项目类型 □ 1.危险化学品生产项目 □ 2.危险化学品储存项目 □ 3.伴有危险化学品产生的化工建设项目 □ 4.危险化学品长输管道项目 □ 5.非危险化学品建设项目 总投资概算 　 安全投资概算 　 职业卫生投资概算 　 申请事项 危化方面 □ 危险化学品建设项目安全设施设计审查 职卫方面 □ 职业病危害严重建设项目职业病防护设施设计审查 申请单位 名称 　 地址 　 所在区县 　 区域位置 □内环　 □内中环　 □中外环　 □外环外 工业园区（41个开发区105个区块） 　 行业代码（大类） 　 行业代码（小类） 　 经营范围 　 邮政编码 　 经济类型 　 法定代表人 　 身份证号码 　 项目负责人 　 身份证号码 　 安全生产负责人 　 身份证号码 　 职业卫生负责人 　 身份证号码 　 工商注册号 　 组织机构代码 　 经办人 　 联系电话 　 联系手机 　 传真电话 　 电子邮箱 　 申请单位意见： 　 　 　 主要负责人：（签字）　　　　　　　　　　（加盖公章处） 年　　月　　日 建设项目所在单位 名称 　 地址 　 区域位置 □内环　 □内中环　 □中外环　 □外环外 工业园区（41个开发区105个区块） 　 行业代码（大类） 　 行业代码（小类） 　 经营范围 　 邮政编码 　 经济类型 　 联系电话 　 传真电话 　 电子邮箱 　 主要负责人 　 身份证号码 　 安全生产负责人 　 身份证号码 　 职业卫生负责人 　 身份证号码 　 建设项目所在单位意见： 　 　 　 主要负责人：（签字）　　　　　　　　　　（加盖公章处） 年　　月　　日 申请单位主管部门 名称 　 地址 　 申请单位主管部门意见： 　 　 　 主要负责人：（签字）　　　　　　　　　　（加盖公章处） 年　　月　　日 建设项目安全设施设计单位 名称 　 地址 　 经营范围 　 邮政编码 　 经济类型 　 联系电话 　 法定代表人 　 项目负责人 　 建设项目职业病防护设施设计单位 名称 　 地址 　 经营范围 　 邮政编码 　 经济类型 　 联系电话 　 法定代表人 　 项目负责人 　 建设项目安全条件审查 安全评价报告编制单位 　 审查机关 　 审查时间 　 审查批准文号 　 建设项目职业病危害预评价报告审核 职业病危害预评价报告编制单位 　 审核机关 　 审核时间 　 审核批准文号 　 危险化学品基本理化性能指标 品名 　 　 　 燃点 　 　 　 自燃点 　 　 　 闪点 　 　 　 爆炸极限 　 　 　 毒性 　 　 　 物理性质 　 　 　 是否属于易燃/易爆/易制毒 　 　 　 备注 　 　 　 辅助工程情况 工程名称 　 　 　 拟设计能力或负载 　 　 　 介质或者物料来源 　 　 　 主要设备名称及来源 　 　 　 备注 　 　 　 危险化学品储运技术要求 品名 　 　 　 包装要求 　 　 　 存储要求 　 　 　 运输要求 　 　 　 数据来源 　 　 　 安全管理制度 名称 　 　 　 内容 　 　 　 危险化学品事故应急救援措施 危险化学品事故类型 　 　 　 应急救援措施的对策和建议 　 　 　 生产（存储）装置设施情况 装置设施名称 　 　 　 拟设计能力 　 　 　 物料名称 　 　 　 产品名称 　 　 　 工艺技术简述及来源 　 　 　 主要设备名称及来源 　 　 　 工艺流程简介（包括涉及重点监管危险化工工艺、重点监管危险化学品或者危险化学品重大危险源情况）： 　 技术及来源简介： 　 建设项目生产、储存区周边状况（包括内部和外部）： 　 建设项目（可能）产生或者存在的易燃易爆物品： 　 建设项目（可能）产生或者存在的放射性职业病危害因素： 　 申报材料目录 　　（一）危险化学品建设项目 　　以下材料纸质文本一式四份，电子文本通过上海安全生产信息网www.shsafety.gov.cn报送： 　　1. 建设项目安全和职业病防护设施设计审查申请书（格式文本见上海安全生产信息网www.shsafety.gov.cn）； 　　2．设计单位的设计资质证明文件（复印件）； 　　3．建设项目安全设施设计专篇； 　　4．建设项目职业病防护设施设计专篇； 　　5．建设单位对职业病防护设施设计专篇的评审意见； 　　6．危险化学品建设项目安全条件和职业病危害预评价审查批复文件（复印件）。 　　（二）非危险化学品建设项目 　　以下材料纸质文本一式四份，电子文本通过上海安全生产信息网www.shsafety.gov.cn报送： 　　1．建设项目安全和职业病防护设施设计审查申请书（格式文本见上海安全生产信息网www.shsafety.gov.cn）； 　　2．建设项目职业病防护设施设计专篇； 　　3．建设单位对职业病防护设施设计专篇的评审意见； 　　4．建设项目职业病防护设施设计单位的资质证明（复印件）； 　　5．建设项目职业病危害预评价报告审核的批复文件（复印件）。 　　说明：复印件均应加盖申请单位公章。 　　附件3： 　　申请日期：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请编号：　　　　　　　　 　　 　　 　　 　　 建设项目安全和职业病防护设施 竣工验收申请书（试行） 上海市安全生产监督管理局 二〇一二年六月印制 填写说明 　　一、本申请书可以通过上海安全生产信息网（www.shsafety.gov.cn）“网上办事”中“在线受理”栏目直接进行网上填报，打印或者填写。“主要负责人：（签字）”处，必须由负责人本人用钢笔、签字笔签署姓名，“（加盖公章处）”，必须加盖相应单位公章。 　　二、本申请书封面中的“申请日期”、“申请编号”栏由安全生产监督管理部门受理窗口工作人员在接收申报材料时填写，申请单位不需填写。 　　三、“建设项目基本情况”栏 　　（一）项目名称：填写需要政府或者投资主管部门审批或者核准、备案的建设项目名称； 　　（二）建设地址：填写建设项目在其所在地行政区划中的详细地址； 　　（三）项目性质、项目类型：分别按照建设项目的实际情况，在相应的选项前的“□”内打“√”，可多选； 　　（四）总投资概算、安全投资概算和职业卫生投资概算：分别填写建设项目设计“投资概算”中的总投资金额、安全设施投资金额和职业病防护设施投资金额。 　　（五）实际总投资、实际安全投资和实际职业卫生投资：分别填写建设项目竣工后决算的的总投资金额、安全设施投资金额和职业病防护设施投资金额。 　　四、“申请事项”栏 　　（一）危险化学品项目（指“项目类型”所列第1、2、3、4类建设项目，下同）：危险化学品项目同时也是职业病危害严重的建设项目，应当一并提出安全设施竣工验收申请和职业病防护设施竣工验收申请。申请单位应当在 “危化方面”栏中的“危险化学品建设项目安全设施竣工验收”和“职卫方面”栏中的“职业病危害严重建设项目职业病防护设施竣工验收”选项前的“□”内打“√”； 　　（二）非危险化学品项目：仅需提出职业病防护设施竣工验收（备案）申请，按照建设项目职业病危害类别，在“职卫方面”栏中相应选项前的“□”内打“√”。 　　五、“申请单位”栏 　　“申请单位”是指《危险化学品建设项目安全监督管理办法》（国家安全监管总局令第45号）、《建设项目职业卫生“三同时”监督管理暂行办法》（国家安全监管总局令第51号）规定的建设单位。 　　（一）名称、地址、所在区县：分别填写申请单位“企业法人营业执照”、“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”或者“事业单位法人证书”上的名称和住所及申请单位在本市所在的区县的名称； 　　（二）区域位置：按照申请单位地址在本市的所处区域，在相应选项前的“□”内打“√”； 　　（三）工业园区（41个开发区105个地块）：填写申请单位地址在本市所处的工业园区的名称、地块；申请单位地址不在工业园区内的，填写“不在工业园区内”； 　　（四）行业代码（大类）、行业代码（小类）：依照《国民经济行业分类与代码》（GB/T4754-2011），填写申请单位的行业代码； 　　（五）经营范围：填写申请单位“企业法人营业执照”、“营业执照”上的经营范围；申请单位持有“企业名称预先核准通知书”的，填写拟定的经营范围；申请单位属于事业单位的，填写“事业单位法人证书”上的业务范围； 　　（六）经济类型：依照国家统计局、国家工商总局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔2011〕86号），填写企业登记注册类型；申请单位属于事业单位的，填写“事业单位”； 　　（七）工商注册号：填写申请单位“企业法人营业执照”、“营业执照”上的注册号；申请单位持有“企业名称预先核准通知书”的，填写“尚未取得”；申请单位属于事业单位的，填写“无”； 　　（八）组织机构代码：填写申请单位“组织机构代码证”上的组织机构代码；申请单位尚未取得“组织机构代码证”的，填写“尚未取得”； 　　（九）其他栏目按照申请单位的实际情况填写。 　　六、“建设项目所在单位”、“申请单位主管部门”栏 　　（一）“建设项目所在单位”是指申请单位依法设立的分支机构。“申请单位主管部门”是指申请单位的上级主管部门（单位）； 　　（二）“建设项目所在单位”、“申请单位主管部门”栏参照“申请单位”栏的要求填写； 　　（三）申请单位未设立分支机构或者无上级主管部门（单位）的，相应栏目不需填写。 　　七、“建设项目安全评价单位”、“建设项目安全验收评价单位”、“建设项目职业病危害控制效果评价单位”栏 　　（一）资质证书编号：分别填写承担该建设项目安全评价、安全验收评价和职业病危害控制效果评价的单位取得的“安全评价机构资质证书”和“职业卫生技术服务机构资质证书”上的证书编号； 　　（二）业务范围、资质级别：分别填写承担该建设项目安全验收评价和职业病危害控制效果评价的单位取得的“安全评价机构资质证书”和“职业卫生技术服务机构资质证书”上的业务范围、资质级别； 　　（三）其他栏目参照“申请单位”栏的要求填写； 　　（四）非危险化学品项目仅需填写“建设项目职业病危害控制效果评价单位”栏。 　　八、“建设项目安全设施施工单位”、“建设项目安全设施监理单位”、“建设项目职业病防护设施施工单位”、“建设项目职业病防护设施监理单位”栏 　　（一）资质级别、资质证书编号：分别填写承担该建设项目安全设施、职业病防护设施施工、监理的单位取得的施工、监理资质证书上的相应内容； 　　（二）其他栏目参照“申请单位”栏的要求填写； 　　（三）非危险化学品项目仅需填写“建设项目职业病防护设施施工单位”和“建设项目职业病防护设施监理单位”栏。 　　九、“建设项目安全设施设计审查”、“建设项目职业病危害预评价报告审核或备案”、“严重职业病危害建设项目职业病防护设施设计审查”栏 　　（一）安全设施设计单位、职业病危害预评价报告编制单位、职业病防护设施设计单位：分别填写承担该建设项目安全设施设计、职业病危害预评价和职业病防护设施设计的单位的名称； 　　（二）其他栏目依照建设项目安全设施设计审查、职业病危害预评价报告审核或备案和职业病防护设施设计审查的批复（备案）文件的相应内容填写； 　　（三）职业病危害一般、较重的非危险化学品项目仅需填写“建设项目职业病危害预评价报告审核或备案”栏；职业病危害严重的非危险化学品项目仅需填写“建设项目职业病危害预评价报告审核或备案”和“严重职业病危害建设项目职业病防护设施设计审查”栏。 　　十、“职业健康检查”、“职业卫生培训”、“职业卫生管理措施”栏 　　按照建设项目的实际情况填写。 　　十一、“危险化学品基本理化性能指标”、“辅助工程情况”、“危险化学品储运技术要求”、“安全管理制度”、“危险化学品事故应急救援措施”、“生产（存储）装置设施情况”、“建设项目试生产（使用）情况”、“工艺流程简介”、“技术及来源简介”和“建设项目生产、储存区周边状况”栏 　　（一）按照建设项目的实际情况填写； 　　（二）非危险化学品建设项目不需填写。 　　十二、“建设项目产生或者存在的易燃易爆物品”、“建设项目产生或者存在的放射性职业病危害因素”栏： 　　填写建设项目产生或者存在的易燃易爆物品和放射性职业病危害因素的名称，建设项目不产生或者存在易燃易爆物品、放射性职业病危害因素的，在相应栏内填写“无”。 　　十三、栏目尺寸不能满足填写内容的需要时，可自行设置栏目尺寸，但不能改变表格外边距的尺寸；本申请书设置的栏目中表格数量不能满足填写内容的需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本申请书的表格一致；申请单位在填写申请书时，申请书封面不编制页码，其他页编制申请书的自然页码。 　　十四、《填写说明》、《申报材料目录》供申请单位填写申请书和准备申报材料时依照，不用提交。 建设项目基本情况 项目名称 　 建设地址 　 项目性质 □ 新建 □ 改建 □ 扩建 □ 技术改造 □ 技术引进 项目类型 □ 1.危险化学品生产项目 □ 2.危险化学品储存项目 □ 3.伴有危险化学品产生的化工建设项目 □ 4.危险化学品长输管道项目 □ 5.非危险化学品建设项目 总投资概算 　 安全投资概算 　 职业卫生投资概算 　 实际总投资 　 实际安全投资 　 实际职业卫生投资 　 申请事项 危化方面 □ 危险化学品建设项目安全设施竣工验收 职卫方面 □ 职业病危害一般建设项目职业病防护设施竣工备案 □ 职业病危害较重建设项目职业病防护设施竣工验收 □ 职业病危害严重建设项目职业病防护设施竣工验收 申请单位 名称 　 地址 　 所在区县 　 区域位置 □内环　 □内中环　 □中外环　 □外环外 工业园区（41个开发区105个区块） 　 行业代码（大类） 　 行业代码（小类） 　 经营范围 　 邮政编码 　 经济类型 　 法定代表人 　 身份证号码 　 项目负责人 　 身份证号码 　 安全生产负责人 　 身份证号码 　 职业卫生负责人 　 身份证号码 　 工商注册号 　 组织机构代码 　 经办人 　 联系电话 　 联系手机 　 传真电话 　 电子邮箱 　 申请单位意见： 　 　 　 主要负责人：（签字）　　　　　　　　　　（加盖公章处） 年　　月　　日 建设项目所在单位 名称 　 地址 　 区域位置 □内环　 □内中环　 □中外环　 □外环外 工业园区（41个开发区105个区块） 　 行业代码（大类） 　 行业代码（小类） 　 经营范围 　 邮政编码 　 经济类型 　 联系电话 　 传真电话 　 电子邮箱 　 主要负责人 　 身份证号码 　 安全生产负责人 　 身份证号码 　 职业卫生负责人 　 身份证号码 　 建设项目所在单位意见： 　 　 　 主要负责人：（签字）　　　　　　　　　　（加盖公章处） 年　　月　　日 申请单位主管部门 名称 　 地址 　 申请单位主管部门意见： 　 　 　 主要负责人：（签字）　　　　　　　　　　（加盖公章处） 年　　月　　日 建设项目安全评价单位 名称 　 资质证书编号 　 建设项目安全验收评价单位 名称 　 地址 　 业务范围 　 邮政编码 　 经济类型 　 联系电话 　 资质级别 　 资质证书编号 　 法定代表人 　 身份证号码 　 项目负责人 　 身份证号码 　 建设项目安全设施施工单位 名称 　 地址 　 经营范围 　 邮政编码 　 经济类型 　 联系电话 　 资质级别 　 资质证书编号 　 承担主要任务 　 法定代表人 　 项目负责人 　 建设项目安全设施监理单位 名称 　 地址 　 经营范围 　 邮政编码 　 经济类型 　 联系电话 　 资质级别 　 资质证书编号 　 承担主要任务 　 法定代表人 　 项目负责人 　 建设项目职业病危害控制效果评价单位 名称 　 地址 　 业务范围 　 邮政编码 　 经济类型 　 联系电话 　 资质级别 　 资质证书编号 　 法定代表人 　 身份证号码 　 项目负责人 　 身份证号码 　 建设项目职业病防护设施施工单位 名称 　 地址 　 经营范围 　 邮政编码 　 经济类型 　 联系电话 　 资质级别 　 资质证书编号 　 承担主要任务 　 法定代表人 　 项目负责人 　 建设项目职业病防护设施监理单位 名称 　 地址 　 经营范围 　 邮政编码 　 经济类型 　 联系电话 　 资质级别 　 资质证书编号 　 承担主要任务 　 法定代表人 　 项目负责人 　 建设项目安全设施设计审查 安全设施设计单位 　 审查机关 　 审查时间 　 审查批准文号 　 建设项目职业病危害预评价报告审核或备案 职业病危害预评价报告编制单位 　 审核或备案机关 　 审核和备案时间 　 审核批准或备案文号 　 严重职业病危害建设项目职业病防护设施设计审查 职业病防护设施设计单位 　 审核机关 　 审核时间 　 审核批准文号 　 职业健康检查 　 职工总人数 男 女 职业病危害接触人数 　 　 　 上岗前体检人数 　 　 　 体检合格人数 　 　 　 职业禁忌症人数 　 　 　 职业卫生培训 受培训负责人 　 培训单位 　 应培训人数 　 实际培训人数 　 职业卫生管理措施 职业病防治计划和实施方案 □有　　　　　　 □无 设置或指定的职业卫生管理机构 □有　　　　　　 □无 职业卫生管理制度和操作规程 □有　　　　　　 □无 职业卫生档案和健康监护档案 □有　　　　　　 □无 职业病危害事故应急救援预案 □有　　　　　　 □无 危险化学品基本理化性能指标 品名 　 　 　 燃点 　 　 　 自燃点 　 　 　 闪点 　 　 　 爆炸极限 　 　 　 毒性 　 　 　 物理性质 　 　 　 是否属于易燃/易爆/易制毒 　 　 　 备注 　 　 　 辅助工程情况 工程名称 　 　 　 拟设计能力或负载 　 　 　 介质或者物料来源 　 　 　 主要设备名称及来源 　 　 　 备注 　 　 　 危险化学品储运技术要求 品名 　 　 　 包装要求 　 　 　 存储要求 　 　 　 运输要求 　 　 　 数据来源 　 　 　 安全管理制度 名称 　 　 　 内容 　 　 　 危险化学品事故应急救援措施 危险化学品事故类型 　 　 　 应急救援措施的对策和建议 　 　 　 生产（存储）装置设施情况 装置设施名称 　 　 　 拟设计能力 　 　 　 物料名称 　 　 　 产品名称 　 　 　 工艺技术简述及来源 　 　 　 主要设备名称及来源 　 　 　 建设项目试生产（使用）情况 开始日期 　 结束日期 　 备案日期 　 备案部门 　 试生产（使用）期间安全生产情况 　 管理和技术人员配备情况 　 工艺流程简介（包括涉及重点监管危险化工工艺、重点监管危险化学品或者危险化学品重大危险源情况）： 　 技术及来源简介： 　 建设项目生产、储存区周边状况（包括内部和外部）： 　 建设项目产生或者存在的易燃易爆物品： 　 建设项目产生或者存在的放射性职业病危害因素： 　 申报材料目录 　　（一）危险化学品建设项目 　　以下材料纸质文本一式四份，电子文本通过上海安全生产信息网www.shsafety.gov.cn报送： 　　1.建设项目安全和职业病防护设施竣工验收申请书（格式文本见上海安全生产信息网www.shsafety.gov.cn）； 　　2.施工单位和监理单位资质证明（复印件），设施施工、监理情况报告； 　　3.建设项目安全验收评价报告； 　　4.试生产（使用）期间是否发生事故、采取的防范措施以及整改情况报告； 　　5.为从业人员缴纳工伤保险费的证明材料（复印件）； 　　6.危险化学品事故应急预案备案登记表（复印件）； 　　7.构成危险化学品重大危险源的，提交危险化学品重大危险源备案证明文件（复印件）； 　　8．建设项目职业病防护设施设计审查批复文件（复印件）； 　　9．建设项目职业病危害控制效果评价机构资质证明（复印件）； 　　10．建设项目职业病危害控制效果评价报告； 　　11．职业卫生专家对职业病危害控制效果评价报告的审查意见； 　　12．建设单位对职业病危害控制效果评价报告的评审意见； 　　13．涉及放射性职业病危害因素的建设项目，提交建设项目放射防护控制效果评价报告。 　　（二）非危险化学品建设项目 　　以下材料纸质文本一式四份，电子文本通过上海安全生产信息网www.shsafety.gov.cn报送： 　　1．建设项目安全和职业病防护设施竣工验收申请书（格式文本见上海安全生产信息网www.shsafety.gov.cn）； 　　2．建设项目职业病危害控制效果评价机构资质证明（复印件）； 　　3．建设项目职业病危害控制效果评价报告； 　　4．职业卫生专家对职业病危害控制效果评价报告的审查意见； 　　5．建设单位对职业病危害控制效果评价报告的评审意见； 　　6．职业病危害一般建设项目的职业病防护设施竣工自行验收情况报告，职业病危害较重、严重建设项目的职业病防护设施施工单位和监理单位资质证明（复印件）； 　　7．职业病危害一般建设项目的职业病危害预评价报告备案通知书（复印件），职业病危害较重建设项目的建设项目职业病危害预评价报告审核批复文件（复印件），职业病危害严重的建设项目的职业病防护设施设计审查批复文件（复印件）； 　　8．职业病危害一般、较重建设项目的建设项目职业病防护设施设计专篇； 　　9．涉及放射性职业病危害因素的建设项目，提交建设项目放射防护控制效果评价报告。 　　说明：复印件均应加盖申请单位公章。 ------End------