淄博市突发化学中毒事故医疗卫生救援应急预案

淄博市卫生局关于印发淄博市突发化学中毒事故医疗卫生救援应急预案的通知 （淄卫字[2008]212号） 各区县卫生局、高新区卫生处，市属医疗卫生单位： 　　现将《淄博市突发化学中毒事故医疗卫生救援应急预案》印发给你们，请认真贯彻执行。 　　附件：淄博市突发化学中毒事故医疗卫生救援应急预案 　　二〇〇八年九月九日 　　附件： 淄博市突发化学中毒事故医疗卫生救援应急预案 目　　录 　　1 总则 　　1.1 编制目的 　　1.2 编制依据 　　1.3 适用范围 　　1.4 工作原则 　　2 事件分级 　　2.1 突发特别重大化学中毒事故（Ⅰ级） 　　2.2 突发重大化学中毒事故（Ⅱ级） 　　2.3 突发较大化学中毒事故（Ⅲ）级 　　2.4 突发一般化学中毒事故（Ⅳ级） 　　3 应急组织体系及职责 　　3.1 应急指挥部及其办公室 　　3.2 应急专业技术机构 　　4 应急响应 　　4.1 分级响应机制 　　4.2 应急响应措施 　　5 信息的接警和报告 　　6 应急响应的终止 　　7 应急保障 　　7.1 技术保障 　　7.2 后勤保障 　　7.3 药品保障 　　7.4 经费保障 　　8 附则 　　8.1 预案管理 　　8.2 预案生效时间 　　9 附录 　　附录1：突发化学中毒事故现场处置方案 　　附录2：突发化学中毒伤员医疗救援方案 　　附录3：亚硝酸盐中毒事件医疗卫生应急救援技术方案 　　附录4：急性硫化氢中毒事件医疗卫生应急救援技术方案 　　附录5：急性甲醇中毒事件医疗卫生应急救援技术方案 　　附录6：刺激性气体中毒事件医疗卫生应急处理技术方案 　　附录7：氰及腈类化和物中毒事件医疗卫生应急救援技术方案 　　附录8：致痉挛性杀鼠剂中毒事件医疗卫生应急救援技术方案 　　附录9：单纯性窒息性气体中毒事件卫生应急救援技术方案 　　附录10：砷化氢中毒事件医疗卫生应急救援技术方案 　　附录11：芥子气中毒事件医疗卫生应急救援技术方案 　　附录12：急性一氧化碳中毒事件医疗卫生应急救援技术方案 　　附录13：路易氏气中毒事件医疗卫生应急救援技术方案 　　附录14：有机磷杀虫剂中毒事件医疗卫生应急处理技术方案 　　附录15：××××事件院前应急救治伤亡情况统计表 　　附录16：伤病员情况单（略） 　　附录17：主要急救药品清单 1　总则 　　1.1　编制目的 　　在我市范围内发生突发化学中毒事故后，能够迅速、高效、有序地进行各项医疗卫生救援工作，提高我市应对化学中毒事故医疗卫生救援的处置水平，最大程度减少人员伤亡和健康损害，保障人民群众身体健康和生命安全，维护我市社会稳定。 　　1.2　编制依据 　　依据《中华人民共和国职业病防治法》、《使用有毒物品作业场所劳动保护条例》、《职业病危害事故调查处理办法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗机构管理条例》、《国家突发公共卫生事件应急预案》、《山东省突发公共事件总体应急预案》《山东省突发公共卫生事件应急办法》、《山东省突发公共卫生事件应急预案》、《山东省突发公共事件医疗卫生救援应急预案》、《淄博市突发公共事件总体应急预案》、《淄博市突发公共卫生事件应急办法》、《淄博市突发公共卫生事件应急预案》等，制定本预案。 　　1.3　适用范围 　　本预案适用于我市行政区域内发生的突发化学中毒事故（含化学恐怖袭击）所导致的人员伤亡、健康危害时的医疗卫生救援工作。 　　1.4　工作原则 　　统一领导、分级负责；属地管理、明确职责；依靠科学、依法依规；反应及时、措施得力；整合信息、资源共享；平战结合、常备不懈。 2　事件分级 　　根据突发化学中毒事故的性质、严重程度、可控性及造成人员伤亡和危害程度，由重到轻分为突发特别重大（Ⅰ级）、重大（Ⅱ级）、较大（Ⅲ级）和一般化学中毒事故（Ⅳ级）四个等级。 　　2.1　突发特别重大化学中毒事故（Ⅰ级） 　　是指突发化学品泄漏事故导致100人以上中毒，或者10人以上死亡，省级人民政府或有关部门请求国家在医疗卫生救援工作上给予支持的突发化学中毒事件。 　　2.2　突发重大化学中毒事故（Ⅱ级） 　　发生急性化学中毒50人以上99人以下，或者死亡5人以上。 　　2.3　突发较大化学中毒事故（Ⅲ）级 　　发生急性化学中毒10人以上49人以下，或者死亡4人以下的。 　　2.4　突发一般化学中毒事故（Ⅳ级） 　　发生急性化学中毒9人以下，无死亡病例。 3　应急组织体系及职责 　　市、区县卫生局在同级人民政府或突发公共事件应急指挥机构的统一领导、指挥下，与有关部门密切配合、协调一致，共同应对我省突发化学中毒事故的发生。市、区县卫生局在加强各级化学中毒事故医疗卫生救援基地建设的同时，必须把各级医院、疾病预防控制（职业病防治）机构、卫生监督机构、采供血机构、健康教育机构以及精神卫生救援机构等进行统一管理，明确职责，提高救治能力和工作效率。 　　3.1　应急指挥部及其办公室 　　市级化学中毒应急指挥部：市卫生局负责指挥全市突发化学中毒事故医疗卫生救援工作，由主要领导任总指挥，分管领导为副总指挥，有关科室负责人为成员。指挥部办公室设在市卫生局应急办，负责日常工作。 　　区县级化学中毒应急指挥部：区县卫生局负责指挥本区县突发化学中毒事故医疗卫生救援工作，由部门主要领导任总指挥，分管领导为副总指挥，相关科（股）室负责人为成员。 　　3.2　应急专业技术机构 　　市级化学中毒医疗救援基地：指定淄博市职业病防治院作为市级突发化学中毒事故医疗救援基地，负责全市化学中毒事故伤病人员的集中救治工作，制定常见的化学中毒事故应急救援方案。积极配合省级化学中毒事故医疗救援基地的工作，确保化学中毒事故危重伤员能够得到及时有效的治疗。 　　区县级化学中毒事故医疗救援站： 各区县至少指定一所县级医疗卫生机构作为当地化学中毒事故医疗救援站，负责辖区内化学中毒事故伤病人员的初步救治工作，分类救治，及时转运危重伤员，积极配合市级化学中毒事故医疗救援基地的工作。 　　化学中毒事故现场医疗救援队：市级化学中毒事故现场医疗救援专业队，由市职业病防治院和市疾病预防控制中心负责组建，并负责化学中毒事故现场的医疗救治和防控工作。 　　各级医院：制定并落实化学中毒事故应急预案，提高应对化学中毒事故的医疗救援能力。当化学中毒事故造成的伤病人员较多时，各医院应按照有关指令，负责派出紧急医疗救援队伍赴现场参加医疗救护工作，及时调配医疗力量，收治现场分流的伤员。 　　疾病预防控制（职业病防治）机构：负责做好事故现场卫生学评估，进行化学品监测，提出划分监测区、控制区、安全区域边界及中毒防护的建议。 　　卫生监督机构：负责加强化学中毒事故现场公共场所卫生监督检查工作。 　　采供血机构：负责储备和提供化学中毒事故中伤员救治所需临床急救用血。 　　健康教育机构：负责做好群众应对化学中毒事故自我防护知识的宣传教育工作。 　　精神卫生救援机构：负责组织开展精神卫生紧急救援，加强对高危人群的心理干预。 4　应急响应 　　4.1　分级响应机制 　　按化学中毒事故的可控性、严重程度、影响范围和人员伤亡情况，应急响应分为特别重大（Ⅰ级）、重大（Ⅱ级）、较大（Ⅲ级）、一般（Ⅳ级）四级响应。特别重大（Ⅰ级）和重大（Ⅱ级）突发化学中毒事故的医疗卫生救援应急响应，根据有关规定由省卫生厅负责，但首先由市卫生局负责先期医疗救援应急响应并组织实施，等待省卫生厅指令；市卫生局负责较大（Ⅲ级）化学中毒事故的医疗救援应急响应；各区县卫生局负责一般（Ⅳ级）化学中毒事故的医疗救援应急响应。 　　4.2　应急响应措施 　　4.2.1 当Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级突发化学中毒事故发生时，市卫生局作出以下响应： 　　⑴立即启动市级突发化学中毒事故医疗卫生救援应急指挥部，及时向省卫生厅、市人民政府或指挥部报告事件基本情况和医疗卫生救援情况。 　　⑵立即启动省级化学中毒事故医疗救援基地工作，派出医疗卫生救援队伍，赶赴现场，协助抢救伤病人员。 　　⑶尽快会同有关部门检测、评估，以确定中毒化学品种类、浓度、污染范围和污染程度。采取措施，防止化学品继续对人员造成健康危害。 　　⑷召开专家组会议，对事故进行分析评估，并向指挥部提出进一步的处置建议。 　　⑸在超出本级处置能力时，及时请求省卫生厅支援。 　　4.2.2 当Ⅳ级突发化学中毒事故发生时，区县卫生局可以参照市级响应程序，结合本地实际确定应急响应行动，并按要求及时向本级人民政府和市卫生局报告救援情况。在超出本级处置能力时，及时请求市卫生局支援。 5　信息的接警和报告 　　5.1　各级各类医疗卫生机构发现或接到突发化学中毒事故的报告后，应立即将有关情况向所在地的卫生行政部门报告，同时报告当地中毒医疗救援基地，以便先期处置。 　　5.2　各区县卫生局接到医疗卫生机构或其他有关部门突发化学中毒事故报告或通报后，应在2小时内将有关情况向市卫生局和当地人民政府报告。 　　5.3　市卫生局接到有关突发化学中毒事故报告或通报后，应在2小时内将有关情况向省卫生厅和市人民政府报告。 6　应急响应的终止 　　化学中毒源头得到有效控制，伤病员在医疗机构得到救治，中毒事故发生48小时后未再出现新发中毒病人；并且，Ⅰ、Ⅱ级突发事故经省级应急指挥部批准，Ⅲ级经市级应急指挥部批准，Ⅳ级经县（市、区）级应急指挥部批准，方可中止应急响应。 7　应急保障 　　7.1　技术保障 　　市及各区县要按照“平战结合”原则，利用现有资源，指定建设市、区县级突发化学中毒事故医疗救援机构。组建化学中毒医疗卫生救援应急队伍，市级总人数不少于20人，区县级总人数不少于10人。 　　7.2　后勤保障 　　根据化学中毒医疗卫生救援的实际工作需要，被指定的各级突发化学中毒事故医疗救援机构要在当地政府的统筹下，进行救护车辆、交通工具和通讯设备的配备，并进行定期检查，保证处于完好状态。 　　7.3　药品储备 　　根据化学中毒医疗卫生救援的实际工作需要，被指定的各级突发化学中毒事故医疗救援机构要在当地政府的统筹下，进行化学中毒急救药品的常量储备。急救车中要常备一定数量和种类的急救药品，各医院药房要有一定库存量，并掌握急需时的供药渠道。 　　7.4　经费保障 　　突发化学中毒事故医疗卫生救援所必需的经费，由各级政府财政部门负责统筹安排和补偿。 8　附则 　　8.1　预案管理 　　市卫生局将根据突发化学中毒事故医疗卫生救援实施过程中发现的问题及时对本预案进行修订、补充和更新。 　　8.2　预案生效时间 　　本预案自印发之日起实施。 9　附录 　　（详见淄博卫生网站：www.zbws.gov.cn） 　　附录1：突发化学中毒事故现场处置方案 　　附录2：突发化学中毒伤员医疗救援方案 　　附录3：亚硝酸盐中毒事件医疗卫生应急救援技术方案 　　附录4：急性硫化氢中毒事件医疗卫生应急救援技术方案 　　附录5：急性甲醇中毒事件医疗卫生应急救援技术方案 　　附录6：刺激性气体中毒事件医疗卫生应急处理技术方案 　　附录7：氰及腈类化和物中毒事件医疗卫生应急救援技术方案 　　附录8：致痉挛性杀鼠剂中毒事件医疗卫生应急救援技术方案 　　附录9：单纯性窒息性气体中毒事件卫生应急救援技术方案 　　附录10：砷化氢中毒事件医疗卫生应急救援技术方案 　　附录11：芥子气中毒事件医疗卫生应急救援技术方案 　　附录12：急性一氧化碳中毒事件医疗卫生应急救援技术方案 　　附录13：路易氏气中毒事件医疗卫生应急救援技术方案 　　附录14：有机磷杀虫剂中毒事件医疗卫生应急处理技术方案 　　附录15：XXXX事件院前应急救治伤亡情况统计表 　　附录16：伤病员情况单 　　附录17：主要急救药品清单 　　附录1： 突发化学中毒事故现场处置方案 　　一、现场处置人员的个体防护 　　现场救援、调查和采样人员在开展工作时首先要确保个人安全，切忌在毫无防护措施的情况下进入现场，以免发生中毒。进入现场前应该先进行有效的通风换气。 　　医疗救护人员在现场救护和转运急性化学中毒患者时，可穿C级或D级防护服、配戴正压式或携氧式呼吸器、防护手套（一次性橡胶手套）。现场医疗救护人员必须二人以上。 　　调查和采样人员进入有毒化学品生产、储存泄漏现场调查或采样时，必须穿戴A级防护服，佩戴防毒面具、防护手套（一次性橡胶手套）、眼罩、鞋靴。调查和采样人员必须二人以上。 　　二、现场调查内容 　　（一）对生产、储存、运输等过程中泄漏事故的调查 　　调查人员进入事故现场前应首先找到事故发生单位的负责人和安全、卫生部门负责人，说明来意，以获得支持和配合。 　　1.中毒概况调查：调查人员到达中毒现场后，应先了解中毒事件的概况，就事件现场控制措施、中毒患者人数统计、检伤及急救处理、救援人员的个体防护、现场隔离带设置、人员疏散等向现场指挥人员提出建议。 　　2.现场勘察：勘察内容包括现场环境状况，自然通风排毒措施的情况，生产工艺流程及相关资料等。尽早对现场空气中毒物浓度进行检测，并采集样品送实验室分析。如现场浓度已被稀释，仍可测定用于评估，也可在事后利用模拟现场进行检测。 　　3.中毒事件相关人员的调查：调查现场中毒者及相关人员，了解中毒事件发生的经过，是否使用新技术新工艺、有否设备故障、有否违章操作，中毒人员接触毒物的时间、地点、方式，中毒人员姓名、性别、工种、主要临床表现、实验室检查及抢救经过。同时向临床救治单位进一步了解相关资料（如中毒事件发生和抢救过程，临床资料，实验室检查结果等）。必要时可采集患者血或尿样进行相关检测。 　　4.对现场调查的资料作好记录，请受调查的人员签字，并进行现场拍照、录音等。 　　（二）经口中毒事件的调查 　　在接到中毒报告后，应尽快携带应急处理所需物品前往现场调查。调查的内容包括： 　　1.询问中毒病人及同餐进食而未中毒者进食的食谱，通过分析两组人员进食食物的差别，来确定可疑的中毒食品； 　　2.向中毒事故有关人员询问就餐的人数，食物的来源； 　　3.对可疑中毒食品的加工过程及其加工场所进行调查： 　　（1）详细了解可疑中毒食品的加工和制作流程，分析其存在或产生某种危害的可能性； 　　（2）检查食品的原（配）料、加工方法和储存情况； 　　（3）现场周围环境和生活习惯的调查； 　　（4）采集可疑中毒食品样品送实验室分析。 　　4.对现场调查的资料作好记录，请受调查的人员签字，并进行现场拍照、录音等。 　　三、中毒事故现场建议 　　在确认急性化学中毒事件后，应立即向化学中毒应急指挥部提出如下建议： 　　（一）职业性中毒的现场控制措施主要有：切断火源、气源，停止导致危害事故的作业；控制事故现场，撤离现场无关人员，设置隔离区；强力通风；禁止缺乏有效防护的人员进入现场；封存导致危害事故的生产原材料、设备和工具等。 　　（二）非职业性中毒的现场控制措施主要有：控制事故现场，撤离现场无关人员，必要时可设置隔离区；开放通风；进入现场人员须注意个人防护；对可疑中毒物品（包括食品）加强监控。 　　四、中毒样本的采集和检测 　　根据中毒事件的流行病学特点和卫生学调查结果，确定应采集样品。中毒事故现场空气和中毒患者血液﹑尿是首选采集的样品。如系经口中毒事件，还应加采患者所服食品、呕吐物和洗胃液。 　　所有生物样品采集后宜在4℃左右冷藏保存和运输，如无条件冷藏保存运输，样品应在采集后24小时内进行实验室检测。同时在冷冻条件下保存备份的样品3个月，以准备实验室复核。 　　目前常用的现场快速检测方法主要有检气管法和直读快速检测仪分析法。 　　附录2： 突发化学中毒伤员医疗救援方案 　　1.医疗救援的原则 　　现场救援应遵循“先救命后治伤、先救重后救轻”的原则开展工作。另一方面，救援人员在自身安全有保证的情况下才能行动。 　　2.医疗救援的基本措施 　　现场医疗救援关键在于及时，首先采取的措施是迅速将病人移离中毒现场至空气新鲜处，松开衣领，保持呼吸通畅，并注意保暖。必要时迅速给患者戴防毒面具，防止毒气的继续吸入。中毒者呼吸停止，抢救时尽量采取人工呼吸器，避免用口对口人工呼吸。 　　当出现大批中毒病人，医疗救援资源相对不足时，应对病人开展现场检伤分类，优先处理红标病人。 　　3.现场检伤分类 　　医疗救援队在现场安全位置设立分类站，对伤员按轻症、重症、危重、死亡等进行分类，分别标出绿标、黄标、红标和黑标，并在检伤分类卡上记录相关情况。 　　（1）绿标　为轻症患者，具有下列指标： 　　头晕、头痛、多汗、胸闷、心悸、恶心、呕吐、腹痛、腰痛、视力模糊、全身乏力、精神萎靡等症状；眼及上呼吸道刺激症状表现。 　　（2）黄标　为重症患者，具有下列指标： 　　步态蹒跚，嗜睡或意识模糊，甚至昏睡和谵妄，癫痫样抽搐，精神症状明显；轻度紫绀、气急、哮喘、明显咳嗽咯痰；脉搏大于120次/分，微循环恢复试验大于1秒，大动脉搏动微弱；畏寒发热、皮肤黄染。 　　（3）红标　为危重症患者，具有下列指标： 　　昏迷，癫痫持续状态；重度紫绀，三凹征明显，鼻翼扇动，呼吸大于30次/分，剧烈咳嗽并咯大量白色或粉红色泡沫痰，哮喘持续状态；寒战高热，脉搏小于50次/分或大于150次/分，微循环恢复试验大于2秒。 　　（4）黑标　为濒死或死亡患者，同时具备下列指标： 　　瞳孔散大；无自主呼吸；大动脉搏动消失。 　　4.现场医疗救治措施 　　（1）首次洗消：立即将患者移离中毒现场，脱去污染衣物，用肥皂和温清水彻底清洗污染的皮肤（包括皱褶部位）、毛发、指（趾）甲；眼部受污染时，应迅速用流动清水或生理盐水冲洗10分钟以上；清洗皮肤时，水温不宜太高，以免因皮肤血管扩张而加快化学毒物吸收。 　　（2）催吐：口服患者，如果意识清楚、生命体征稳定、配合治疗，可以用催吐法使患者呕吐，将胃内物排出。一般对意识清楚、不能很好配合治疗且强烈挣扎的患者注射阿朴吗啡催吐。催吐时一定要避免呕吐物反流，误被吸入气管。 　　（3）洗胃：绝大多数口服患者应该立即洗胃。昏迷和短期内可能陷入昏迷的患者洗胃前应先插入带气囊的气管插管保证气道通畅。洗胃必须反复进行，直至洗出液变清为止。服入量大的重症患者，洗胃结束后可将胃管暂留置胃内，以观察是否需要再次洗胃，也可观察有无胃出血。 　　（4）给予解毒剂：如化学中毒品种明确，且有特效解毒剂，应立即给予足量特效解毒剂。 　　（5）对症和支持治疗：及时清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅；病人出现发绀、呼吸困难或停止时，立即给予氧和机械通气；发现心率紊乱时，作好心电监护；心跳停止时，按心肺脑复苏急救处理。 　　5.伤员的转运 　　化学中毒事故的伤员原则上相对集中在当地化学中毒医疗救治基地进行救治观察。但危重伤病员在条件允许时可直接送省、市化学中毒医疗救治基地进行救治。 　　（1）红标患者首先应在中毒现场急救点进行急救处理，症状得到初步控制后立即转运至化学中毒医疗救援基地或有救治条件的综合医院治疗。 　　（2）黄标患者在给予现场急救措施后，立即转运至化学中毒医疗救援基地或有救治条件的综合医院治疗。 　　（3）绿标患者在给予现场急救措施后，首先应在中毒现场急救点留置进行医学观察，在黄标和红标患者转运完毕后，再转运至化学中毒医疗救援基地或有救治条件的综合医院治疗。 　　（4）认真填写转运卡提交接纳的医疗机构，并报现场医疗卫生救援指挥部汇总。 　　（5）在转运中，医护人员必须密切观察伤病员病情变化，并确保治疗持续进行。 　　（6）对在现场已死亡的伤病员，由负责伤病员分类登记和转送的工作人员做好登记后，向化学中毒应急指挥部报告，由指挥部协调有关部门调派殡葬车转送殡仪馆。 　　6.医疗救护信息记录与报告 　　（1）参加现场医疗救护的单位和医疗救援专业队伍中，由专人负责对伤病员按病情做好分类登记和转送的工作，填写现场伤亡情况统计表，并及时将伤病员的分类数量和转送去向，向市级化学中毒应急指挥部报告。 　　（2）参加现场医疗救援的医务人员要详细将伤病员的伤情及急救处置等逐一填写于伤病员情况单上，随伤病员交给接收伤病员后续治疗的医疗机构。 　　（3）市级化学中毒应急指挥部应有专人负责收集现场抢救过程中的情况和伤病员伤亡情况，并及时汇总后向省卫生厅、市政府报告。 　　（4）承担伤病员收治的医疗机构要每日向化学中毒应急指挥部报告伤病员情况、医疗救治进展等，重要情况随时报告。 　　附录3： 亚硝酸盐中毒事件医疗卫生应急救援技术方案 　　亚硝酸盐是工业用盐，误食、误投或食用过量可导致中毒发生，不法分子用作投毒可造成大批人员中毒。主要表现为高铁血红蛋白血症，使组织出现缺氧现象。致人口唇、指甲以及全身皮肤青紫，重者因呼吸循环衰竭而死亡。常见的有亚硝酸钠和亚硝酸钾。 　　1.概述 　　1.1 理化性质 　　亚硝酸盐的外观像食盐、是工业用盐。为白色或微黄色结晶或颗粒状粉末，无臭味，微咸涩或稍带甜，易潮解，易溶于水。 　　1.2 毒性 　　亚硝酸盐属剧毒化学物质，不能食用。中毒剂量为0.1克，成人口服致死量为1.0-5.0克。 　　1.3 接触机会 　　可经消化道直接吸收。绝大多数误将其作为食盐食用，常见于工地食堂及餐饮业。偶见于进食苦井水、蒸锅水，未腌透的咸菜或添加剂超标的熟食肉类等。 　　1.4 中毒后临床表现 　　人口唇、指甲以及全身皮肤青紫是最初也是最主要表现，重者引起呼吸循环衰竭致死。 　　（1）潜伏期：一般为数分钟至数小时。如食用大量不新鲜蔬菜或未腌透咸菜而引起的中毒（肠源性青紫）潜伏期为1-3小时；如误将亚硝酸盐当作食盐或有意投毒做成的饭菜引起的中毒为10-15分钟；如食入量过大仅在3-5分钟内即可发病。 　　（2）血液系统　由于生成高铁血红蛋白，表现口唇及四肢末梢发绀、呼吸困难、瞳孔散大，抽搐等。可因呼吸循环衰竭死亡。 　　（3）消化系统　可有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。 　　（4）循环系统　面部潮红，头部涨痛并有搏动感，眼前发黑，心悸，眩晕，血压下降及周围循环衰竭。 　　2.监测与预警 　　卫生监督部门要定期检查餐饮部门，不准购买、储存和使用亚硝酸盐。 　　职业病防治机构应当对中毒信息报告中的亚硝酸盐中毒信息定期分析，如发现亚硝酸盐中毒信息报告有上升趋势，应及时发出预警信号（橙色预警）。亚硝酸盐中毒报告有明显上升趋势（如出现频繁），需立即发出预警信号（红色预警）。在短时间内（10-15分钟）接到2例以上亚硝酸盐中毒的紧急信息报告后，须立即发出预警信号（红色预警）。 　　医疗机构在短时间内（10--15分钟内）接收2例以上疑似亚硝酸盐中毒的病例后，须立即向当地职业病防治机构报告（发出红色预警信号）。 　　3.中毒事件的调查和处理 　　3.1 现场处置人员的个体防护 　　现场采样人员采取食品时，需要穿戴工作服，防护手套（一次性橡胶手套）及医用防护口罩。医疗救护人员在救护中毒患者时，不必针对中毒品穿戴防护装备。 　　3.2 现场内容的调查 　　a）中毒事件相关场所的调查　调查内容包括：食品加工过程（包括使用的原料、配料和调料、食品容器、使用的工具），食品的分装、储存的条件等。 　　b）中毒事件相关人员的调查　调查对象包括中毒患者、目击证人以及其它相关人员（如食堂、饭店负责人；厨师、服务员、食品采购员等）。调查内容包括进食时间、进食物质、进食人数、中毒人数、中毒的主要症状、中毒事故的进展，已采取的紧急措施、饮食的加工方法、食物的来源等。 　　3.3 中毒事件的确认标准 　　a）所有中毒患者有共同食用同一种食物的历史； 　　b）所有患者吃完食物后，有口唇、指趾端青紫、面色灰暗、精神萎靡、心跳加快、头晕、呕吐、出冷汗、甚至血压下降，抽搐、昏迷的临床表现。 　　c）剩余食品中检出亚硝酸盐大于20mg/kg；患者的呕吐物中亚硝酸盐超标；血液中检查出高铁血红蛋白血症。 　　以上三项均符合可确认为亚硝酸盐中毒。 　　3.4 中毒事件的鉴别诊断 　　急性亚硝酸盐中毒须与急性苯胺中毒、急性硝基苯中毒、急性一氧化碳中毒等鉴别。（鉴别要点见附件3）。 　　3.5 提出现场控制措施的建议 　　经过患者的现场调查初步确认为亚硝酸盐中毒事件后，应立即向化学中毒应急指挥部报告，并封存所有可疑食品和其它可能导致本次中毒事件物品（尤其是类盐状物品），患者呕吐物、血液和其它救治患者的医疗废弃物也要封存。所有直接接触者都应被列为观察对象进行48小时观察。 　　最终确认为亚硝酸盐中毒事件后，应立即向化学中毒应急指挥部提出销毁封存物品的建议，提出患者呕吐物、血液和其它医疗废弃物的处理方案。（处理方案见附件4） 　　4.中毒样品的采集与检测 　　4.1 采集样品的选择 　　中毒患者的呕吐物、血液是首先采集的样品。根据中毒事件的流行病学特点和卫生学调查结果，确定现场应采集的食品样品种类。 　　4.2 样品的采集方法 　　a）呕吐物　固定食品和半流质食品使用广口瓶或塑料袋盛放，采样量在50--100克；类食盐类物品用塑料袋封装原容器及内容物。 　　b）血液样品　使用具塞的抗凝管盛放，进行高铁血红蛋白测定。 　　4.3 样品的保存和运输 　　所有样品采集后最好在4℃条件下保存和运输，如无条件冷藏保存和运输，样品应在采集后24小时内进行实验室检测。所有实验室检测完毕的样品，应在冷冻条件下保存3个月，以准备实验室复核。 　　4.4 现场快速检测方法 　　化学比色法是亚硝酸盐常用的现场快速检测方法。（详见附件5） 　　4.5 实验室检测方法 　　化学比色法，主要是定量分析法。（具体方法详见附件6） 　　5.中毒现场的医疗救援 　　5.1 现场检伤分类 　　a）具有下列指标者为轻症患者-绿标 　　口唇、指端轻度发绀，头晕、头痛、多汗、胸闷、心悸、恶心、呕吐、腹痛、全身乏力、精神萎靡等症状。 　　b）具有下列指标者为重症患者-黄标 　　皮肤青紫，口唇、手指最为明显；步态蹒跚，嗜睡或意识模糊，甚至昏睡和谵妄，癫痫样抽搐，精神症状明显；气急、明显咳嗽咯痰；脉搏大于120次/分，微循环恢复试验大于1秒，大动脉搏动微弱；畏寒发热。 　　c）具有下列指标为危重症患者-红标 　　颜面、手足及全身皮肤黑紫；昏迷，癫痫持续状态；三凹征明显，鼻翼扇动，呼吸大于30次/分，剧烈咳嗽并咯大量白色或粉红色泡沫痰；寒战高热，脉搏小于50次/分或大于150次/分，微循环恢复试验大于2秒。 　　d）同时具备下列指标者为濒死或死亡患者-黑标 　　全身皮肤黑紫，瞳孔散大，无自主呼吸，大动脉搏动消失。 　　5.2 现场医疗救援 　　a）轻症患者-绿标　立即进行催吐、导泻；吸氧。 　　b）重症患者-黄标　立即进行洗胃、吸氧；静脉注射美蓝，计量按每次每公斤体重1-2g计算； 　　c）危重症患者-红标　如有可能立即进行洗胃；要立即吸氧；静脉注射美蓝，计量按每次每公斤体重1-2克计算；如注射1-2小时症状不见缓解，则可重复注射一次。有血压下降、心功能不好可给予卡拉明和强心剂。 　　5.3 患者的转运： 　　a）黄标、红标患者立即在现场抢救处理后，症状得到初步控制立即转运到有条件进行血液净化的化学中毒医疗救援基地或综合医院进行抢救。 　　b）绿标患者在给予现场急救处理后，先在中毒现场急救点留置进行医学观察，在黄标和红标患者转运完毕后，再转运至化学中毒医疗救援基地或有救治条件的综合医院治疗。 　　6.医院内的医疗救援 　　6.1 核实中毒患者的诊断和进行诊断分级 　　中毒患者到达医院后，首先由急诊科接收，负责医生与救护车负责转运的医生进行中毒患者交接。交接完毕后，负责医生应当立即向中毒患者或陪患人员询问病史，并对中毒患者进行体格检查，尽快确诊，并进行病情的诊断分级。（诊断与分级标准见附件7） 　　6.2 采取不同的治疗措施 　　急诊科对所接收的中毒患者核实诊断和进行诊断分级后，应当根据患者病情的严重程度将患者送往不同科室进行进一步救治。轻度中毒患者可在观察病房留观，重度和危重中毒患者立即送至危重症监护病房抢救。（具体治疗方案见附件8） 　　7.卫生学评价 　　中毒事件现场在收集并封存所有可疑中毒物品后，应当再次对现场中相关物品进行采样，并送相关实验室检测，亚硝酸盐检测结果为阴性方可开放启用现场。 　　临床评价亚硝酸盐中毒，只要诊断正确，治疗及时，注射足量的解毒剂，一般都能治愈，预后良好。 　　8.应急反应的终止 　　事件应急反应终止的条件：中毒食品和其他可疑毒物已经完全收缴和销毁，中毒相关危险因素已被有效控制，未出现新的中毒患者且原有患者病情稳定48小时以上。 　　附件1： 正确使用亚硝酸盐中毒事件医疗卫生应急救援技术方案的说明 　　1.1 患者进食后，高铁血红蛋白血症数分钟至数小时内出现时，应高度怀疑为此类中毒事件。 　　1.2 因误投、投毒等原因经口摄入被亚硝酸盐污染的食物而造成的食源性中毒事件占亚硝酸盐中毒事件绝大多数，但也有因食入了腐烂、存放或腌制过久的蔬菜、腊肠、腊肉、火腿，苦井水、蒸锅水等造成中毒的报道。 　　1.3 亚硝酸盐是工业用盐，在工业上用途广泛。在食品工业，它用做肉类罐头、肉制品的发色剂和防腐剂（使用量有国家标准），使肉色鲜红。在建筑工地，它常用做水泥的防冻剂，有时还用做防锈剂或锅炉水的软化剂，更多的是用于生产各种染料。数剧毒类化学物品。故餐饮单位绝对禁止购买、储存和使用。 　　1.4 疑似亚硝酸盐中毒病例为以高铁血红蛋白血症为主要症状，但尚需进行毒物检测的病例。 　　1.5 亚硝酸盐中毒事件的最终确认必须有国家认定的实验室毒物鉴定结果支持。对于出现死亡病例，或中毒人数在100人以上，或发生在特殊场合和人群的此类事件必须有两家同时具有国家认定资格的实验室相同结果的检测报告才可确认。现场快速检测方法不能作为确认依据。 　　1.6 呕吐物和血液等生物样品应同时对多个中毒患者进行采集，食品样品应在不同部位或搅拌均匀后采集。 　　1.7 亚硝酸盐中毒患者的潜伏期有差异，调查时要调查进餐时间和发病时间，计算出中毒的潜伏期。 　　1.8 现场救治工作中，中毒患者应当立即进行催吐；出现意识障碍的中毒患者应立即进行洗胃，并尽快使用美蓝解毒剂及生命体征支持等对症支持治疗措施。 　　1.9 红标患者有随时出现呼吸、心跳骤停的可能。须在高铁血红蛋白血症造成的极度缺氧得到初步控制，并有呼吸支持保证的情况下进行转运。所有负责转运的救护车辆必须有随车医生和护士，并配有气管插管等抢救用品。 　　1.10 呼吸机和解毒剂在中重度中毒患者抢救中具有重要作用，是接诊医院必须具备的条件。 　　附件2： 　　亚硝酸盐的理化性质和毒性 　　表1　　　 亚硝酸盐的理化性质 毒物名称 分子式 物理特性 化学性质 备注 亚硝酸钠盐 亚硝酸钠 　 NaNO2 为白色或微黄色结晶或颗粒状粉末，无臭味，微咸涩或稍带甜，易潮解，易溶于水。沸点：低于沸点在320℃分解 。熔点：280℃（分解）。水中溶解度：20℃时82g/100ml。 化学性质非常稳定。与酸接触时，可分解生成氮氧化物有毒烟雾。该物质是一种强氧化剂。 　　 　　附件3：中毒事件鉴别要点 疾病名称 毒物吸收部位 临床表现 治疗、有效解毒剂 亚硝酸盐中毒 经口、消化道吸收。有食物中毒史。 高铁血红蛋白血症 美兰解毒剂、对症治疗 急性苯胺、硝基苯中毒 经皮肤、呼吸道吸收。有职业接触史。 高铁血红蛋白血症、溶血、中毒性肝病、肾病等。 美兰解毒剂、对症治疗 急性一氧化碳中毒 经呼吸道吸收，有煤烟或煤气接触史。 碳氧血红蛋白增加，口唇呈樱桃红色等。 高压氧及对症治疗 　　附件4：封存物品处理方案（略） 　　附件5： 样品中亚硝酸盐的现场快速检测方法 1 范围 　　本标准规定了样品中亚硝酸盐的现场快速测定方法。适用于熟肉制品、咸菜、食物中毒等样品中亚硝酸盐的测定。 2 原理 　　样品中沉淀剂沉淀蛋白，在酸性条件下，亚硝酸盐与固体显色剂发生重氮偶合反应，并与标准色阶进行比较定量。 3 试剂 　　3.1　0.5moL/L氢氧化钠溶液 　　3.2　0.42moL/L硫酸锌溶液 　　3.3　醋酸铵缓冲溶液：取100g醋酸铵溶于900mL水中，用10%氨水调PH＝9.1，加水至1000mL 　　3.4　固体显色剂（由吉林省防疫站提供） 4　器材 　　4.1　样品切碎 　　4.2　15mL刻度具塞试管 　　4.3　酒精灯 　　4.4　过滤器 　　4.5　1mL塑料离心管 　　4.6　亚硝酸盐标准色阶（由吉林省防疫站提供） 5　分析步骤 　　5.1　样品提取净化 　　现场取1-2g待测亚硝酸盐的样品于有刻度的15mL试管中，用切碎棒将样品切碎，加水至5mL刻度，加入氢氧化钠溶液至6mL刻度，充分振荡混合，再加入硫酸锌溶液7mL刻度，混匀后，在酒精灯上加热1.5min，加水温度在50-70℃（加热时保持其不出现沸腾现象），并时时振荡，加入醋酸铵至9mL刻度混匀，再加水至15mL刻度混匀。 　　5.2　测定 　　在已加入固体显色剂的塑料离心管中，加入盐酸（1＋1）至0.5mL刻度，用过滤器过滤上述混合液于塑料离心管的1mL刻度，紧闭并振摇2min后于标准色阶进行目视比色，则可测出其含量。 　　附件6： 实验室食品中亚硝酸盐的测定 盐酸萘乙二胺法--亚硝酸盐测定 1　范围 　　本标准规定了食品中亚硝酸盐的测定方法。适用于食品中亚硝酸盐的测定。亚硝酸盐方法检出限为1mg/kg。 2 原理 　　试样经沉淀蛋白质、除去脂肪后，在弱酸条件下亚硝酸盐与氨基苯磺酸重氮化后，再与盐酸萘乙二胺偶合形成紫红色染料，与标准比较定量。 3　试剂 　　3.1 亚铁氰化钾溶液：称取106.0g亚铁氰化钾[K(4下标)Fe（CN）(6下标)?3H(2下标)O]，用水溶解，并稀释至1000mL。 　　3.2　乙酸锌溶液：称取220.0g乙酸锌[Zn（CH(3下标)COO）(2下标)?2H(2下标)O]，加30mL冰乙酸溶于水，并稀释至1000mL。 　　3.3　饱和硼砂溶液：称取5.0g硼酸钠（Na（2下标）B（4下标）O(7下标)?10H(2下标)O），溶于100mL热水中，冷却后备用。 　　3.4　对氨基苯磺酸溶液（4g/L）：称取0.4g对氨基苯磺酸，溶于100mL20%盐酸中，置棕色瓶中混匀，避光保存。 　　3.5　盐酸萘乙二胺溶液（2g/L）：称取0.2g盐酸萘乙二胺，溶解于100mL水中，混匀后，置棕色瓶中，避光保存。 　　3.6　亚硝酸钠标准溶液：准确称取0.1000g于硅胶干燥器中干燥24h的亚硝酸钠，加水溶解移入500mL容量瓶中，加水稀释至刻度，混匀，此溶液每毫升相当于200ug的亚硝酸钠。 　　3.7　亚硝酸钠标准使用液：临用前，吸取亚硝酸钠标准溶液5.00mL，置于200mL容量瓶中，加水稀释至刻度，此溶液每毫升相当于5.0ug亚硝酸钠。 4　仪器 　　4.1　小型绞肉机。 　　4.2　分光光度计。 5　分析步骤 　　5.1　试样处理 　　称取5.0g经绞碎混匀的试样，置于50mL烧杯中，加12.5mL硼砂饱和液，搅拌均匀，以70℃左右的水约300mL将试样洗入500mL容量瓶中，于沸水浴中加热15min，取出后冷却至室温，然后一面转动，一面加入5mL亚铁氰化钾溶液，摇匀，再加入5mL乙酸锌溶液，以沉淀蛋白质。加水至刻度，摇匀，放置0.5h，除去上层脂肪，清液用滤纸过滤，弃去初滤液30mL，滤液备用。 　　5.2　测定 　　吸取40.0mL上述滤液于50mL带塞比色管中，另吸取0.00、0.20、0.40、0.60、0.80、1.00、1.50、2.00、2.50mL亚硝酸钠标准使用液（相当于0、1、2、3、4、5、7.5、10、12.5ug亚硝酸钠），分别置于50mL带塞比色管中。于标准管与试样管中分别加入2mL对氨基苯磺酸溶液（4g/L），混匀，静置3min-5min后各加入1mL盐酸萘乙二胺溶液（2g/L），加水至刻度，混匀，静置15min，用2cm比色杯，以零管调节零点，于波长538nm处测吸光度，绘制标准曲线比较，同时做试剂空白。 6　结果计算 　　试样中亚硝酸盐的含量按式（1）进行计算。 　　　　AX1000 X＝ ________________　　　 　　　 V2 　　mX___X1000 　　　 V1 　　 式中： 　　X--试样中亚硝酸盐的含量，单位为毫克每千克（mg/kg）； 　　M--试样质量，单位为克（g）； 　　A--测定用样液中亚硝酸盐的质量，单位为微克（μg）； 　　V1--试样处理液总体积，单位为毫升（ml； 　　V2--测定用样液体积，单位为毫升（ml）。 　　计算结果保留两位有效数字。 7　精密度 　　在重复性条件下获得的两次独立测定结果的绝对差值不得超过算术平均值的10%。 　　附件7： 亚硝酸盐中毒诊断及分级标准 　　1 诊断要点 　　A）中毒食物接触史； 　　b）出现以高铁血红蛋白血症为主的临床表现； 　　c）血、呕吐物、食品等样品中检出亚硝酸盐； 　　三项均符合可确诊。 　　2 诊断分级 　　A）轻度中毒：出现口唇轻度、指端轻度发绀，恶心、呕吐、四肢无力等症状。高铁血红蛋白浓度在10%--30%。 　　b）中度中毒：在轻度中毒基础上，具有下列表现者： 　　皮肤青紫，口唇手指最为明显，下眼睑呈贫血貌，呼吸困难，心跳加速，血压下降，嗜睡或烦躁不安等。高铁血红蛋白浓度在30%--50%。 　　c）重度中毒：在中度中毒基础上，具有下列表现者： 　　颜面、手足及全身皮肤黑紫，严重呼吸困难，昏迷不醒，大小便失禁，甚至瞳孔散大，无自主呼吸，大动脉搏动消失。高铁血红蛋白浓度在50%以上。 　　附件8： 亚硝酸盐中毒治疗方案 　　1 清除体内毒物 　　中毒后尽快给予催吐，清水洗胃及导泻处理。 　　2 吸氧 　　出现呼吸困难、血压下降立即给予吸氧（4-5L/min），严重者可上呼吸机，以维持正常呼吸功能。 　　3 应用特效解毒药物 　　甲蓝（美蓝）：为亚硝酸盐中毒的特效解毒剂。如出现高铁血红蛋白血症，静脉注射1%美蓝，注射量按1-2mg/kg计算，加生理盐水20ml缓慢静脉推入。注射后1-2小时症状不见缓解，可重复注射一次。还可给予10%葡萄糖液500ml加维生素C5g净滴。 　　4 输血 　　重危患者可输新鲜血200-400ml，必要时考虑换血疗法。 　　5 对症支持治疗 　　有血压下降可给卡拉明、心功能不好可给予强心剂。及时纠正酸中毒，细胞色素C静注及其它对症支持治疗。 　　附录4： 急性硫化氢中毒事件医疗卫生应急救援技术方案 　　硫化氢（hydrogen sulfide，H（2下标）S）不直接用于生产，而是生产过程中产生的废气。它既是一种窒息性气体，同时又有刺激性。浓度超过40mg/m(3上标)即有可能引起中毒症状；1000mg/m(3上标)经数秒钟即可引起人严重中毒；1400mg/m3可使人立即昏迷，呼吸麻痹死亡。急性硫化氢中毒是短期内吸入较大量硫化氢气体后引起的以中枢神经系统、呼吸系统为主要靶器官的多器官损害的全身性疾病。发生职业性中毒时，病员集中，发病迅速，后果严重，常在接触后立即发病或接触数分钟、数十分钟发病；生活环境中非职业性接触引起的急性中毒相对较少，但发病都很迅速，现场的及时救助，对挽救病人生命非常重要。 　　据统计，1989至2003年间我国报告的重大急性中毒事故中，硫化氢所致的中毒事故起数（144起，占28.5%）、中毒人数（677人，占14.5%）、死亡人数（306人，占39.9%）均排在第1位；硫化氢中毒事故起数、中毒人数和死亡人数分别占窒息性气体总中毒起数的52.7%、总中毒人数41.3%和总死亡人数的50.3%，均排在窒息性气体中毒的第1位；硫化氢中毒的中毒率和死亡率也较高，分别为84.2%和44.6%。 1　概述 　　1.1　理化性质 　　硫化氢是一种比空气重的无色气体（d＝1.192），有臭蛋味，能溶于水、乙醇、乙烯，它在水中解离产生硫氢根离子（HS-）和硫离子（S2-），在pH7.4时，大约1/3硫化氢分子以未解离形式存在，2/3以HS-形式存在。 　　1.2　毒性 　　小鼠LC(100下标)为1243mg/m(3上标)?15～30min，大鼠1243mg/m(3上标)?15～30min，与人的致死情况相近。硫化氢是一种强烈的神经毒物，较低浓度产生对眼和上呼吸道黏膜的刺激，浓度愈高对中枢神经系统（CNS）的作用和窒息作用愈明显。高浓度和极高浓度的硫化氢不仅作用于颈动脉窦及主动脉区的化学感受器，反射性引起呼吸抑制，而且可直接作用于延髓的呼吸和血管运动中枢，使呼吸麻痹和心脏骤停，发生电击样死亡。 　　1.3　接触机会 　　凡含有有机物腐败即可产生硫化氢，因此硫化氢存在于某些生活环境，如蓄粪池、污水沟等，在工业上常作为许多工业过程的副产物而存在于生产环境中。酿造工作、二硫化碳制造、制毡行业、胶水生产、工业废物处理、渔场、液体肥料贮存和生产、炼油、石油和天然气开采、橡胶硫化、化学实验室工作、下水道清理、硫染工艺、甜菜制糖、硫酸纯化、人造纤维生产、造纸、有机磷农药生产等均可接触到硫化氢，也曾发生海水和棕榈油混合物产生大量硫化氢发生中毒事故。某些特殊事故是由于平时培训不够，1人中毒后，连续多人在毫无防护措施下去抢救而发生中毒。 　　急性硫化氢中毒的主要途径是通过呼吸道吸收，也可经消化道、皮肤吸收。 　　1.4　中毒的临床表现 　　中枢神经系统、呼吸系统是中毒的主要靶器官，但同时可致心、肝、肾、眼等多器官系统的损害。临床表现与接触浓度的不同而有明显的差异。 　　a） 接触浓度较低时（30-300mg/m(3上标)），接触后数分钟或数小时内 　　出现流泪、畏光、眼刺痛、流涕、咽喉部灼热感、咳嗽、胸闷、头昏、头痛、乏力、恶心、呕吐等症状。 　　b） 接触浓度在300mg mg/m（3上标）以上，神经系统症状更为突出，可有 　　运动失调，短暂的意识障碍，球结膜水肿，视物模糊；发生急性支气管炎，支气管肺炎，表现为咳嗽、咯痰、胸闷、胸痛、气急、肺部可闻及干、湿性啰音，X线胸片显示双肺纹理增多、增粗、模糊或片状阴影。 　　c） 重症病人（接触浓度在700mg/ m（3上标）以上）以CNS临床表现最为 　　突出，病人烦躁不安、谵妄、抽搐、大小便失禁，迅速陷入昏迷状态，多同时伴有呼吸困难、紫绀、咯大量白色或粉红色稀薄粘液痰，心率加快，双肺闻及弥漫性湿啰音等肺水肿表现。X线胸片见双肺大片均匀、密度增高阴影或大小和密度不一、边缘模糊的片状阴影。患者可伴发喉水肿、皮下和纵隔气肿、继发感染、急性呼吸窘迫综合症（ARDS）。 　　d） 极重患者（接触浓度在1000mg/ m（3上标）以上），常在接触后数秒钟 　　或数十秒钟内突然昏迷、抽搐，呼吸、心跳迅速停止，发生“电击样”死亡。 　　e） 心肌损害，常出现在重症或较重患者，病人有气急、心悸、胸 　　闷等表现，心电图ST段下移，T波低平或倒置，可有各种类型的心律失常，少数病例心电图酷似急性心肌梗塞不同。心肌酶检查，血清AST、CK、LDH、α-HBDH和CK-MB都有不同程度升高。 　　f） 部分病例可出现黄疸、ALT、AST升高及肾损害表现。 2　监测与预警 　　企业职业安全部门对生产工艺过程可产生硫化氢的岗位和场所或容易发生硫化氢泄漏的管道或阀门处，应经常进行硫化氢浓度的监测，并设立警示标志。市政工程部门对下水道、污水管清理、疏通或工程施工，事前应监测硫化氢浓度，若硫化氢浓度超标应立即发出预警信号（橙色预警）并采取措施降低硫化氢浓度。 　　职业病防治机构应掌握本地区可能产生硫化氢的来源和场所。对本地区信息报告中的急性硫化氢中毒信息定期分析，如发现急性硫化氢中毒信息有上升趋势，应及时发出预警信号（黄色预警），急性硫化氢中毒信息报告有明显上升趋势，如成倍增加，应立即发出预警信号（橙色预警）。在2小时内接到10例以上中毒或出现中毒死亡疑为急性硫化氢中毒的紧急信息报告后须立即发出预警信号（红色预警）。 　　医疗机构在短时间内（1～2h）接诊到疑似急性硫化氢中毒病例，应立即向当地职业病防治机构报告，接诊到2例以上应发出预警信号（黄色预警），接诊到5例以上或出现死亡1例应及时发出预警信号（橙色预警），接诊到10例以上或死亡2例以上，应及时发出预警信号（红色预警）。 3　中毒事件的调查和处理 　　3.1　现场处置人员的个体防护 　　事故发生后，首先切断工艺流程的运行。立即向危险区域送风，稀释局部空气硫化氢浓度。救助者佩戴有效的过滤式防毒面罩或供氧式防毒面罩进入现场将中毒者移至上风向安全区域。若情况紧急，危险区域范围小，缺乏防毒面罩，救助者应在有人监护的情况下系好安全带、用湿毛巾捂住口鼻，并屏住呼吸，把中毒者移至安全区域，然后进行紧急医学处理（在现场急救点进行现场急救）。 　　现场调查人员进入现场采样和调查，需要佩戴有效的过滤式防毒面罩或供氧式防毒面罩。 　　3.2　现场调查内容 　　a） 毒源调查：生产的工艺过程，产生硫化氢的环节和泄露情况，测定现场的硫化氢浓度。 　　b）中毒事件情况调查：调查对象应包括企业管理者，工程技术人员，当班的班组长、劳动者，救助人员和中毒患者。调查内容包括事故发生时间、中毒人数，中毒的主要症状，中毒事故的进展情况，已采取的紧急措施。 　　3.3　中毒事件的确认标准 　　根据中毒患者有臭蛋样气味气体的共同接触史；患者呼出气及衣物可闻及臭蛋样气味，中毒患者猝死或短时间内出现上述眼部、中枢神经系统、呼吸道及心脏临床表现；患者所处场所或生产岗位的生产工艺流程可以产生硫化氢，其后空气采样测出硫化氢气体，可确定为急性硫化氢中毒事件。 　　在现场情况紧急时，只要患者所处场所或生产岗位的生产工艺流程可以产生硫化氢，患者有臭蛋样气味气体的接触史或呼出气及衣物可闻及臭蛋样气味，出现上述眼部、中枢神经系统、呼吸道及心脏临床表现，就可按急性硫化氢中毒初步处理。 　　3.4　中毒事件的鉴别诊断 　　需注意与一氧化碳、氰和腈类化合物、二氧化碳、惰性气体引起的急性中毒、急性中枢神经系统感染性疾病和脑血管意外等鉴别。 　　3.5　提出现场控制措施的建议 　　经现场调查初步确认为急性硫化氢中毒后应采样测定硫化氢浓度，应暂时终止工艺过程运转，并继续采用送风措施稀释空气中的硫化氢浓度，所有接触到硫化氢者都应被列为观察对象作应急体检，并进行至少48h的医学观察。 4　中毒样品的采集与检测 　　4.1　采样样品的选择 　　硫化氢在体内氧化成硫酸盐和硫化硫酸盐，经尿排出，小部分有力硫化氢从肺排出，在体内无蓄积性，因此测定患者的血液对诊断无临床价值。对确定诊断有帮助，应采集中毒者接触的空气样本。 　　4.2　样品的采样方法 　　在采样点，串联2只各装有10.0ml吸收液的多孔玻板吸收管连接空气采样器，以0.5L/min流量采样15min空气样品。 　　4.3　样品的保存和运输 　　采样后，封闭吸收管的进出口，置于清洁的容器内运输和保存，样品至少可保存5天。 　　4.4　现场快速检测方法 　　检气管法具有简便、快捷、直接等特点，是现场测定硫化氢浓度的快速检测方法。在现场几分钟内便可以根据检气管变色柱的长度测出硫化氢的浓度，具体操作见附件2。 　　4.5　实验室检测方法 　　现场采集的空气样本，在实验室内用硝酸银比色法进行检测，具体方法见附件3。 5　中毒现场的医疗救援 　　急性硫化氢中毒的猝死率高，现场救助需注意自身防护，禁止在无任何防护的情况下进入中毒场所救助中毒者，这对于避免发生多人急性硫化氢中毒或发生猝死非常重要；中毒者呼吸停止，抢救时尽量采取人工呼吸器，避免用口对口人工呼吸，以防止救治者发生中毒。 　　5.1　现场检伤分类 　　（1）绿标　为轻症患者，具有下列指标： 　　头晕、头痛、多汗、胸闷、心悸、恶心、呕吐、腹痛、腰痛、视力模糊、全身乏力、精神萎靡等症状；眼及上呼吸道刺激症状表现。 　　（2）黄标　为重症患者，具有下列指标： 　　步态蹒跚，嗜睡或意识模糊，甚至昏睡和谵妄，癫痫样抽搐，精神症状明显；轻度紫绀、气急、哮喘、明显咳嗽咯痰；脉搏大于120次/分，微循环恢复试验大于1秒，大动脉搏动微弱。 　　（3）红标　为危重症患者，具有下列指标： 　　昏迷，癫痫持续状态；重度紫绀，三凹征明显，鼻翼扇动，呼吸大于30次/分，剧烈咳嗽并咯大量白色或粉红色泡沫痰，哮喘持续状态； 　　寒战高热，脉搏小于50次/分或大于150次/分，微循环恢复试验大于2秒。 　　（4）黑标　为濒死或死亡患者，同时具备下列指标： 　　瞳孔散大；无自主呼吸；大动脉搏动消失。 　　5.2　现场医疗救援 　　1.轻症患者--绿标 　　a）脱去污染衣服，保持安静，卧床休息，密切观察病情变化。 　　b）对症治疗：躁动不安者肌内注射地西泮5mg或苯巴比妥0.1g；咳嗽、气紧者吸氧，用惠菲宁（美敏伪麻碱溶液）10ml，一日三次，无痰剧烈咳嗽可用磷酸可待因15～30mg，一日三次。结膜充血、流泪可用红霉素眼药水和氢化可的松眼药水交替滴眼。 　　2.重症患者-黄标 　　a）吸氧； 　　b）地塞米松10mg加于5%葡萄糖液250ml静滴或加于5%葡萄糖液20～30ml静注； 　　c）镇静、止咳等对症治疗； 　　d）施普善（脑活素）10-30ml加于5%葡萄糖液250ml静滴，胞二磷胆碱0.5g加于5%葡萄糖液250ml静滴。 　　3.危重症患者-红标 　　a）猝死病例立即进行心、肺、脑复苏：人工呼吸，胸外心脏按压（每分钟60～80次），并静注肾上腺素1mg、异丙肾素1mg、阿托品1mg、可拉明0.375g、洛贝林3mg直至自主呼吸恢复和心脏窦性自主心律恢复为止。 　　b）5%碳酸氢钠200ml静滴，纠正酸中毒。 　　c）保持呼吸道通畅。 　　d）地塞米松20-80mg加于5%葡萄糖液250ml静滴或加5%葡萄糖液20ml静注。 　　e）施普善（脑活素）30ml加于5%葡萄糖液250ml静滴，胞二磷胆碱0.75g加5%葡萄糖液250ml静滴。 　　5.3　患者转送 　　a）红标患者在中毒现场急救点进行急救处理，心跳呼吸恢复后或症状得到初步控制后立即转送有HBO治疗条件的化学中毒医疗救援基地或综合医院治疗。 　　b）黄标患者给予现场急救措施后立即转至有高压氧（HBO）治疗条件的化学中毒医疗救援基地或综合医院治疗。 　　c）绿标患者给予现场救治措施后，首先应在中毒现场急救点留置治疗和医学观察，在黄标和红标患者转送完毕后，再转至化学中毒医疗救援基地或综合医院治疗。 6　医院内的医疗救援 　　6.1　核实中毒患者的诊断和进行诊断分级 　　中毒患者送到医院后，首先由急诊科接收，急诊科救治医生与救护车负责转送的医生对中毒患者进行交接后，当即通过向中毒患者或陪患者人员询问病史及体检，核实中毒患者的诊断，并进行病情的诊断分级（诊断与分级标准见附件4）。 　　6.2　采取不同的治疗措施 　　急诊科对所接收的中毒患者核实诊断和进行诊断分级后，根据患者病情的严重程度将患者送往不同科室进行进一步救治。轻度中毒患者可在观察室留观，中度中毒患者可送入普通病房住院治疗，重度中毒患者立即送至危重症监护病房抢救。（具体治疗方案见附件5） 7　卫生学评价 　　中毒事件现场工艺过程终止后应立即进行硫化氢气体采样并送相关实验室检查，现场硫化氢经稀释处理后，应再次测定硫化氢浓度，达安全范围人员方可进入，硫化氢泄漏或产生的原因消除后，工艺过程方可重新运转。 8　应急反应的终止 　　事件应急反应终止的条件：硫化氢的产生源或泄漏源已消除，中毒相关危险因素已被有效控制，未出现新的中毒患者，并且原有中毒患者均得到很好救治并且病情稳定在48小时以上。 　　附件1： 正确使用急性硫化氢中毒事件 医疗卫生应急救援技术方案的说明 　　1.1　急性硫化氢中毒事件多发生于生产事故时职业性接触硫化氢，病员较为集中，发病迅速，后果严重，常在接触后立即发病或接触数分钟、数十分钟发病，生活环境中非职业性接触引起的急性硫化氢中毒相对较少，但发病都很迅速，后果严重，现场的及时救助，对挽救病人生命非常重要。 　　1.2　在事故情况下，当时的现场浓度往往无法测定，模拟也较困难，只要是患者所处环境的生产工艺流程可产生硫化氢，其后测得硫化氢气体，或患者当时在现场闻到臭蛋味，此后出现神经系统症状、眼和呼吸道刺激症状，首先要考虑急性硫化氢中毒的可能性，要按急性硫化氢中毒抢救处理。 　　1.3　急性硫化氢中毒的猝死率高，现场救助需注意自身防护，绝不能在无任何防护的情况下到现场救助中毒者，这对于避免发生多人急性硫化氢中毒或发生猝死非常重要；中毒者呼吸停止，抢救时尽量采取人工呼吸器，避免用口对口人工呼吸，以防止救治者发生中毒。 　　1.4　红标患者应在现场急救点抢救，待患者自主呼吸和自主心律恢复后进行转运，所有负责转运的救护车必须有随车医生和护士，并配有相应的抢救设备，药物和抢救用品。 　　1.5　高压氧治疗在急性中、重度患者的抢救中具有重要作用，是中、重度中毒的接诊医院必须具备的条件。 　　1.6　实验动物证实，4-二甲基氨基苯酚（4-DMAP）对急性硫化氢中毒有解毒作用，临床上也有报道4-DMAP对急性硫化氢中毒起解毒效果，但资料不多，在急性硫化氢中毒时可试用4-DMAP，以积累经验。 　　附件2： 硫化氢现场快速检测方法 　　采用北京市劳动防护研究所研制的绿盾牌硫化氢快速检测管（检气管）及与之配套的手动采样器，即可进行现场硫化氢气体测试。 　　使用方法 　　a）将手动采样器的手柄向前推进，使筒内空气排空。 　　b）将硫化氢检测管两端在切割孔上折断，然后把检测管插入手动采样器进气嘴，使检测管上箭头方向指向手动采样器。 　　c）将手柄上的标位红点对准后盖上的定位红线，拉动手柄至100ml档位。到进气时间算一次采样，记住采样次数，采样体积为100ml×n次。 　　d）每采定一次复位时，转动手柄15度左右，向前推动手柄，排出筒内空气，以便进行下一次操作。 　　e）被测硫化氢与硫化氢检气管内指示粉发生反应，产生变色柱，又变色柱所对应的刻度读出硫化氢浓度数据。 　　附件3： 空气中硫化氢浓度实验室检测方法 1　硫化氢的硝酸银比色法（GBZ/T160.33-2004工作场所空气有毒物质测定-硫化物） 　　1.1　适用范围 　　对空气中硫化氢浓度定量测定。 　　1.2　原理 　　空气中硫化氢用多孔玻板吸收管采集，与硝酸银反应生成黄褐色硫化银胶体溶液，比色定量。 　　1.3　方法重要参数 　　1.3.1 测定范围：0.4～4mg/ml。平均相对标准偏差为3.4%。 　　1.3.2 检出限：为0.4mg/ml；最低检出浓度为0.53mg/m（3上标）（以采集7.5L空气样品计）。 　　1.3.3 干扰：硫化物对测定有干扰。 　　1.3.4 全程测量时间。 　　1.4　器材与试剂 　　1.4.1 仪器 　　a）多孔玻板吸收管。 　　b） 空气采样器，流量0～3L/min。 　　c）具塞比色管，10ml。 　　1.4.2 试剂 　　a）实验用蒸馏水。 　　b） 硫酸，ｌ20＝1.84g/ml。 　　c） 吸收液：溶解2g亚砷酸钠于100ml碳酸铵溶液（5g/L）中，用水稀释至1000ml。 　　d）淀粉溶液，10g/L：溶解1g硝酸银于90ml水中，搅匀后，慢慢倒入90ml沸水中，边加边搅拌，煮沸1min；放冷。 　　e）硝酸银溶液，10g/L：溶解1g硝酸银于90ml水中，加入10ml硫酸。放置过程中如有沉淀产生，需过滤。 　　f）硫代硫酸钠溶液：称取25g硫代硫酸钠（Na2S2O3?5H2O），溶入煮沸放冷的水中，转移入1000ml容量瓶中，加0.4g氢氧化钠，加水至刻度。 　　标定：准确称取0.1500g碘酸钾（于105℃干燥30min）于250ml碘量瓶中，加100ml水，加热溶解；放冷后，加入3g碘化钾和10ml冰乙酸，生成碘；迅速用硫代硫酸钠溶液滴定，直至颜色变成微黄，加入1ml淀粉溶液，继续滴定至蓝色褪去。用下列公式计算硫代硫酸钠浓度： 　　　　　 m 　　C＝---------- 　　　　0.03567V 　　式中C-硫代硫酸钠浓度，mol/L； 　　m-碘酸钾的质量，g； 　　V-硫代硫酸钠的用量，ml。 　　g）标准溶液：取6.0ml硫化硫酸溶液（0.1mol/L）于100ml容量瓶中，用煮沸放冷的水稀释至刻度。此溶液相当于0.2mg/ml硫化氢标准贮备液。临用前，用吸收液稀释成20.0mg/ml硫化氢标准溶液。 　　1.5　分析步骤 　　1.5.1 标准曲线配制：取10只具塞比色管，分别加入0.0、0.10、0.20、0.30、0.40、0.50、0.60、0.70、0.80、1.00硫化氢标准溶液，各加吸收液至5.0ml。配成0.0、2.0、4.0、6.0、8.0、10.0、12.0、14.0、16.0、20.0mg硫化氢标准系列。向各标准管加0.2ml淀粉溶液摇匀；加入1.0ml硝酸银溶液摇匀，放置5min，供比色。 　　1.5.2 对照试验：将装有10.0ml吸收液的多孔玻板吸收管带至采样点，除不连接空气采样器采集空气样品外，其余操作同样品，作为样品的空白对照。 　　1.5.3　样品处理：用采过样的吸收液洗涤吸收管进气内壁3次。前后管各取5ml吸收液于具塞比色管中，摇匀，供测定。若样品液中待测物的浓度超过测定范围，可用吸收液稀释后测定，计算时乘以稀释倍数。 　　1.5.4　样品测定：用测定标准系列的操作步骤作样品溶液和样品空白对照溶液，用目视比色法与标准系列比色。测得的样品值减去空白对照值后得硫化氢含量（mg）。 　　1.5.5 计算 　　a）按下列公式将采样体积换算成标准采样体积。 　　　　　　 293　　　р 　　V0 ＝ V×-----