浙江省职业病诊断鉴定工作规定(试行)

浙江省职业病诊断鉴定工作规定（试行） （浙卫发〔2006〕262号　二○○六年九月二十六日） 第一章　总则 　　第一条　为规范全省职业病诊断鉴定工作，加强职业病诊断鉴定的管理，根据《中华人民共和国职业病防治法》、《职业病诊断与鉴定管理办法》等有关规定，结合本省实际，制定本规定。 　　第二条　职业病诊断鉴定工作应当遵循科学、公正、公开、公平、及时、便民的原则。在全省范围内承担职业病诊断鉴定工作的机构，应遵守本规定。 　　第三条　职业病诊断鉴定委员会承担职业病诊断争议的鉴定工作。职业病诊断鉴定委员会由省卫生行政部门设立的职业病诊断鉴定专家库的成员组成。 　　第四条　省和设区的市级卫生行政部门应委托办事机构（职业病诊断鉴定办公室）承担职业病诊断鉴定的组织和日常性工作。 　　第五条　设区的市级卫生行政部门负责辖区内职业病诊断机构做出的职业病诊断争议的首次鉴定。 　　省卫生行政部门负责全省职业病诊断首次鉴定争议的再鉴定。省级职业病诊断鉴定委员会的鉴定为最终鉴定。 第二章　申请与受理 　　第六条　用人单位或劳动者（以下统称当事人）对职业病诊断有异议的，可在接到职业病诊断证明书之日起30日内，向做出诊断的职业病诊断机构所在地的市级职业病诊断鉴定办公室申请首次鉴定。 　　当事人对首次鉴定结论不服的，可在接到职业病诊断鉴定书之日起15日之内，向省职业病诊断鉴定办公室申请再鉴定。 　　第七条　当事人及其代理人申请职业病诊断鉴定时，应提交以下材料： 　　（一）职业病诊断鉴定申请表； 　　（二）职业病诊断证明书；申请再鉴定者，必须提交首次职业病诊断鉴定书； 　　（三）职业史； 　　（四）职业健康监护档案复印件； 　　（五）职业健康检查结果； 　　（六）工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料； 　　（七）劳动关系证明材料； 　　（八）既往史； 　　（九）劳动者身份证复印件； 　　（十）其他有关材料。 　　当事人应对其提交材料的真实性和正确性负责，并承担相应的法律责任。若提交的材料为复印件，应注明“与原件相同”，并由提供者签章。 　　当事人提交的所有材料由职业病诊断鉴定办公室永久保存，不退还，不外借，当事人自留复印件或底稿。 　　由代理人申请职业病诊断鉴定的，应提交当事人委托书，出示代理人身份证原件。 　　第八条　职业病诊断鉴定办公室在收到职业病诊断鉴定申请及有关材料时，应出具职业病诊断鉴定申请接收回执，并在收到申请材料之日起10个工作日内完成书面审核。 　　符合受理条件的，缴交职业病诊断鉴定费，出具职业病诊断鉴定受理通知书。 　　材料不全的，向当事人出具职业病诊断鉴定申请材料补正通知书，当事人应在接到本通知书之日起15日内提交；如当事人提交补正材料的，提交日为受理日；如不提交补正材料的，以材料补正截止日为受理日。 　　第九条　超过职业病诊断鉴定申请期限或不属于本机构职业病诊断鉴定权限范围的，可不予受理，并出具职业病诊断鉴定不予受理通知书。 　　第十条　职业病诊断鉴定办公室受理职业病诊断鉴定申请后，应当在受理之日起60日内组织鉴定。 第三章　职业病诊断鉴定 　　第十一条　职业病诊断鉴定办公室应在受理之日起5个工作日内，确定职业病诊断鉴定有关材料核实和职业病诊断鉴定专家抽取的时间和地点，通知当事人双方。如申请人未在规定时间出席的，视为放弃鉴定；当事人另一方未在规定时间出席的，可缺席审理。 　　第十二条　当事人双方在职业病诊断鉴定办公室的主持下，核实职业病诊断鉴定有关材料，签名确认。 　　第十三条　申请职业病诊断鉴定的当事人在职业病诊断鉴定办公室的主持下，随机抽取职业病诊断鉴定专家5名和候补专家2名。专家名单一式两份，一份用信封封存，由当事人双方在封口处签名后存档，并在抽取专家名单确认书上签名确认；另一份由职业病诊断鉴定办公室保管，用于通知专家，鉴定工作结束后归档保存。鉴定工作结束之前，专家名单对当事人保密。 　　当事人有正当理由要求专家回避的，可在抽取鉴定专家之前提出书面申请，由职业病诊断鉴定办公室将需要回避的专家从专家库中撤出。 　　当事人也可委托职业病诊断鉴定办公室从专家库中抽取鉴定专家，但当事人必须签具抽取职业病诊断鉴定专家委托书。 　　第十四条　职业病诊断鉴定办公室在抽取专家后5个工作日内，通知有关鉴定专家参加鉴定会的时间和地点。 　　鉴定专家如因特殊原因不能参加鉴定工作，职业病诊断鉴定办公室可通知候补专家参加鉴定工作。 　　第十五条　职业病诊断鉴定专家有下列情形之一的，应主动回避。 　　（一）是职业病诊断鉴定当事人或者当事人的近亲属的； 　　（二）与职业病诊断鉴定有利害关系的； 　　（三）与职业病诊断鉴定当事人有其他关系，可能影响公正鉴定的； 　　（四）已参加该当事人职业病诊断或首次鉴定的专家。 　　第十六条　参加职业病诊断鉴定的专家应在职业病诊断鉴定办公室主持下，组成职业病诊断鉴定委员会，并推举产生主任委员1名。 　　职业病诊断鉴定办公室将有关材料移交鉴定委员会。 　　第十七条　职业病诊断鉴定工作由鉴定委员会主任委员主持，记录员负责鉴定过程记录等相关工作。记录员由职业病诊断鉴定办公室的工作人员担任。 　　第十八条　职业病诊断鉴定委员会应当认真审阅有关资料，依照有关规定和职业病诊断标准，运用科学原理和专业知识，独立进行鉴定。在事实清楚的基础上，进行综合分析，做出鉴定结论，并制作职业病诊断鉴定书。鉴定结论以鉴定委员会成员的过半数通过。参加鉴定的专家应当在鉴定书上签名。 　　第十九条　职业病诊断鉴定委员会认为需要听取当事人的陈述和申辩；对被鉴定人进行医学检查；对被鉴定人的工作场所进行现场调查取证；向原职业病诊断机构调阅有关的诊断资料或要求用人单位提供鉴定有关资料的，由职业病诊断鉴定办公室组织安排。 　　必要时，鉴定委员会可以邀请其他专家参加职业病诊断鉴定。特邀专家可以提出技术意见、提供有关资料，但不参加鉴定结论的表决，不在职业病诊断鉴定书上签名。 　　第二十条　参会人员应当遵守鉴定会的规定，不得摄像、录音。其他未经邀请者，不得参加鉴定会。申请人不听取劝阻影响鉴定工作的正常进行，鉴定委员会有权终止鉴定，后果由其承担。 　　第二十一条　记录员应如实做好职业病诊断鉴定过程记录，内容包括： 　　（一）鉴定专家和特邀专家的基本情况（姓名、单位、职称、专业等），并注明鉴定委员会主任； 　　（二）鉴定所用资料的名称和数目； 　　（三）当事人的陈述和申辩； 　　（四）鉴定专家的意见，包括对鉴定结论的不同意见； 　　（五）专家表决情况； 　　（六）鉴定结论，鉴定专家应在鉴定结论上签名； 　　（七）鉴定时间； 　　（八）其他有关材料。 　　第二十二条　职业病诊断鉴定委员会对当事人做出职业病诊断鉴定结论后，应及时出具职业病诊断鉴定书；鉴定意见应明确维持或变更原诊断结论及本次鉴定的诊断结论与处理意见。参加鉴定的专家应当在职业病诊断鉴定书签名，并由职业病诊断鉴定委员会主任委员签发，加盖职业病诊断鉴定委员会印章。职业病诊断鉴定书一式三份，用人单位和鉴定对象各执一份，职业病诊断鉴定办公室存档一份。 　　第二十三条　鉴定工作结束后，鉴定委员会主任委员应将全部职业病诊断鉴定材料移交职业病诊断鉴定办公室整理归档。 　　第二十四条　职业病诊断鉴定书应在签发之日起20日内由职业病诊断鉴定办公室发送当事人。通知原职业病诊断机构或首次职业病诊断鉴定办事机构，并报告用人单位所在地卫生行政部门、 　　疾病预防控制中心。 　　第二十五条　职业病诊断鉴定办公室应在诊断鉴定工作结束后10个工作日内，按档案管理的有关规定建立职业病诊断鉴定档案并永久保存。 　　第二十六条　职业病诊断鉴定办公室应在每年10月10日前将本年度的职业病诊断鉴定结果统计汇总报同级卫生行政部门。 第四章　附则 　　第二十七条　职业病诊断鉴定工作文书、统计用表按附件执行。 　　第二十八条　本规定自发布之日起实施。 　　附表：1.职业病诊断鉴定工作流程图（略） 　　2.申请职业病诊断鉴定告知书 　　3.职业病诊断鉴定申请表 　　4.职业病诊断鉴定申请接收回执 　　5.职业病诊断鉴定申请材料补正通知书（当事人） 　　6.职业病诊断鉴定受理通知书 　　7.职业病诊断鉴定不予受理通知书 　　8.职业病诊断鉴定材料核实和职业病诊断鉴定专家抽取事宜通知书 　　9.职业病诊断鉴定材料核实结果记录单 　　10.职业病诊断鉴定专家回避申请书 　　11.职业病诊断鉴定专家抽取委托书 　　12.抽取职业病诊断鉴定专家名单确认书 　　13.职业病诊断鉴定过程记录 　　14.职业病诊断鉴定当事人陈述与申辩记录 　　15.职业病诊断鉴定书审核表 　　16.职业病诊断鉴定书 　　17.送达回执 　　18.职业病诊断鉴定资料袋（样例） 　　19.年度职业病鉴定结果汇总表 　　20. 年度职业病鉴定结论明细表 　　附表2 申请职业病诊断鉴定告知书 　　一、当事人对职业病诊断有异议的，应在接到职业病诊断证明书之日起30日内，向做出诊断的医疗卫生机构所在地设区的市级职业病诊断鉴定办公室申请首次鉴定。 　　当事人对首次鉴定结论不服的，可在接到职业病诊断鉴定书之日起15日之内，向浙江省职业病诊断鉴定办公室申请再鉴定。 　　二、申请职业病鉴定必须如实提交以下各项材料： 　　（一）职业病诊断鉴定申请表； 　　（二）职业病诊断证明书；申请再鉴定者，必须提交首次职业病诊断鉴定书； 　　（三）职业史； 　　（四）职业健康监护档案复印件； 　　（五）职业健康检查结果； 　　（六）工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料； 　　（七）劳动关系证明材料； 　　（八）既往史； 　　（九）劳动者身份证复印件； 　　（十）其他有关材料。 　　三、职业病诊断鉴定需要用人单位提供有关职业卫生和健康监护等资料时，用人单位应当如实提供，劳动者和有关机构也应当提供与职业病诊断鉴定有关的资料。 　　当事人应对所提供材料的真实性和正确性负责，不得隐瞒、歪曲、夸大或缩小事实，否则由此产生的后果由当事人负责。如所提供的材料为复印件，应注明“与原件相同”，并由提供者签章。 　　当事人提交的所有材料由职业病诊断鉴定办公室永久保存，不退还，不外借，当事人请自留复印件或底稿。 　　四、当事人应根据职业病诊断鉴定办公室的要求，在规定期限内提交必要的材料，在规定的时间到场，否则责任自负。 　　五、按规定缴交职业病诊断鉴定费用后，办理受理手续。职业病诊断鉴定费用以及相应医学观察期间的费用，由用人单位承担。 　　六、超过职业病诊断鉴定申请期限或不属于本机构职业病诊断鉴定权限范围的，职业病诊断鉴定办公室可不予受理。 　　申请人已阅知 　　申请人（签名）： 　　日期：　年　月　日 　　_______________________________________________________________________________________________ 　　备注：一式二份，一份交申请人，一份由职业病诊断鉴定办公室存档。 　　附表3 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请编号： 　　职业病诊断鉴定申请表 ┌─┬───────────┬─────────────────┬─┬───────────┬─┐ │鉴│　　　　　　　　　　　│性 别　　　　　　　　　　　　　　 │　│身份证号码　　　　　　│　│ │　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│　　　　　　　　　　　│　│ │定│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│　　　　　　　　　　　│　│ │　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│　　　　　　　　　　　│　│ │对│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│　　　　　　　　　　　│　│ │　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│　　　　　　　　　　　│　│ │象│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│　　　　　　　　　　　│　│ ├─┼───────────┼─────────────────┴─┼───────────┴─┤ │申│　　　　　　　　　　　│与鉴定对象　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│ │　│　　　　　　　　　　　│关　　 系　　　　　　　　　　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　│ │请│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│ │　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│ │人│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│ ├─┼───────────┼───────────────────┼─────────────┤ │联│　　　　　　　　　　　│申 请 日 期　　　　　　　　　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　│ │　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│ │系│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│ │　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│ │电│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│ │　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│ │话│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│ ├─┼───────────┴───────────────────┼───────────┬─┤ │通│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│邮政编码　　　　　　　│　│ │　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　│ │信│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　│ │　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　│ │地│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　│ │　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　│ │址│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　│ ├─┼───────────────────────────────┼───────────┼─┤ │工│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│邮政编码　　　　　　　│　│ │　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　│ │作│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　│ │　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　│ │单│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　│ │　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　│ │位│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　│ ├─┼─────────────────┬─────────────┼───────────┴─┤ │单│　　　　　　　　　　　　　　　　　│联系人电话　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│ │位│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│ │联│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│ │系│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│ │人│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│ ├─┼─────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │原│　　　　　　　　　　　　　　　　　│诊断结论　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│ │诊│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│ │断│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│ │机│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│ │构│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│ ├─┼─────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │首│　　　　　　　　　　　　　　　　　│首次鉴定结论　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│ │次│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│ │鉴│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│ │定│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│ │机│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│ │构│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│ ├─┴─────────────────┴─────────────┴─────────────┤ │申请职业病诊断鉴定的理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │申请人（签名）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │ 年 月 日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │ ├───────────────────────────────────────────────┤ │提交的资料名称及份数：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │（一）职业病诊断鉴定申请表　　　　份；　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │（二）职业病诊断证明书　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　份；　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │（三）首次职业病诊断鉴定书　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　 份；　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │ │（四）职业史　　　　 份；　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │ │（五）职业健康监护档案复印件　　　 份；　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │ │（六）职业健康检查结果　　　　 份；　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │ │（七）工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料　　　　 份；　　　　　　　　　　　　　　　　　 │ │（八）劳动关系证明材料　　　　 份；　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │ │（九）既往史　　　　 份；　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │ │（十）劳动者身份证复印件　　　　份；　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │（十一）其他有关材料　　　　 份。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │ ├───────────────────────────────────────────────┤ │备注：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├───────┬─────────────────┬─────────────┬───────┤ │经办人（签名）│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　 日期　　　　　 │　　　　　　　│ └───────┴─────────────────┴─────────────┴───────┘ 　　备注：一式一份，由职业病诊断鉴定办公室存档。 　　附表4 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 申请编号： 职业病诊断鉴定申请接收回执 　　　　　　： 　　你于　　 年　　月　 日向我办提出职业病诊断鉴定申请，并已提供以下打“√”的材料： 　　（一）职业病诊断鉴定申请表　　　　 份； 　　（二）职业病诊断证明书　　　　 份； 　　（三）首次职业病诊断鉴定书　　　　　份； 　　（四）职业史　　　　　份； 　　（五）职业健康监护档案复印件　　　　　份； 　　（六）职业健康检查结果　　　　　份； 　　（七）工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料　　　　　份； 　　（八）劳动关系证明材料　　　　　份； 　　（九）既往史　　　　　份； 　　（十）劳动者身份证复印件　　　　　份； 　　（十一）其他有关材料　　　　　份。 　　我办将于10日内对您所提供的材料进行书面审核。请在　　 年　　月　　日后一周内，来我单位办理有关手续。 　　联系方式：单位名称：　　　　　　　　　地址：　　　 邮编： 　　联系部门：　　　　　　　　　电话： 申请人或经办人（签名）： 年　 月　 日 职业病诊断鉴定办公室 （盖章） 年　 月　 日 　　_______________________________________________________________________________________________ 　　备注：一式二份，一份交申请人，一份由职业病诊断鉴定办公室存档。 　　附表5 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 申请编号： 职业病诊断鉴定申请材料补正通知书 （当事人） 　　　　　　　　： 　　你（单位）于　　 年　 月　 日向我办公室提出职业病诊断鉴定申请，根据有关规定，你（单位）须补充以下“√”的材料，补充材料请于15日内提交，不能提交的请给予书面说明，逾期不提交，责任自负。 　　（一）职业病诊断鉴定申请表； 　　（二）职业病诊断证明书； 　　（三）首次职业病诊断鉴定书； 　　（四）职业史； 　　（五）职业健康监护档案复印件； 　　（六）职业健康检查结果； 　　（七）工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料； 　　（八）劳动关系证明材料； 　　（九）既往史； 　　（十）劳动者身份证复印件； 　　（十一）其他有关材料。 　　职业病诊断鉴定费用人民币　　　元整（￥　　 元），在15日内缴纳，并办理职业病诊断鉴定受理手续。 　　联系方式：单位名称：　　　　　　　　　　地址：　　　 邮编： 　　联系部门：　　　　　　　　　　电话： 　　特此通知。 职业病诊断鉴定办公室 （盖章） 年　月　日 　　_________________________________________________________________________________________________ 　　备注：一式三份，当事人各执一份，一份由职业病诊断鉴定办公室存档。 　　附表6 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请编号： 　　受理编号： 职业病诊断鉴定受理通知书 　　　　　　　： 　　你于　　 年　　月　　日向我办申请对　　　　　　　　进行职业病诊断鉴定，并提交有关申请材料，经审核，符合受理条件，我办同意受理你的职业病诊断鉴定申请。 　　特此通知。 职业病诊断鉴定办公室 （盖章） 年　 月　　日 　　_________________________________________________________________________________________________ 　　备注：一式二份，一份交申请人，一份由职业病诊断鉴定办公室存档。 　　附表7 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请编号： 职业病诊断鉴定不予受理通知书 　　　　　　： 　　你于　　　　年　　 月　　 日向我办提出职业病诊断鉴定申请，经审核，不予受理。 　　不予受理的理由： 1、超过职业病诊断鉴定申请期限。 　　2、不属于本机构职业病诊断鉴定权限范围。 　　3、其他：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。 　　特此通知。 职业病诊断鉴定办公室 （盖章） 年　 月　　日 　　_________________________________________________________________________________________________ 　　备注：一式二份，一份交申请人，一份由职业病诊断鉴定办公室存档。 　　附表8 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　受理编号： 职业病诊断鉴定材料核实 和职业病诊断鉴定专家抽取事宜通知书 　　　　　　： 　　你（单位）于　　　　年　　 月　　 日向我办提出的职业病诊断鉴定申请，我办 　　已受理你（单位）的职业病诊断鉴定申请。为显示公平、公正、公开原则，经研究决定于　　 年　　 月　　 日　　时组织当事人双方对所提交的职业病诊断鉴定材料进行核实，并抽取职业病诊断鉴定专家名单。地点：　　　　　　，联系人：　　　　　 ，联系电话：　　　　　 。请你（单位）务必准时出席。 　　如申请人未在规定时间出席的，视为放弃鉴定；当事人另一方未在规定时间出席的，职业病诊断鉴定办公室可缺席审理。 　　特此通知。 职业病诊断鉴定办公室 （盖章） 年　 月　　日 　　_________________________________________________________________________________________________ 　　备注：一式三份，当事人各执一份，一份由职业病诊断鉴定办公室存档。 　　附表9 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　受理编号： 职业病诊断鉴定材料核实结果记录单 　　年　 月　 日在职业病诊断鉴定办公室主持下，双方当事人对所提交的职业病诊断鉴定材料进行核实，结果如下： ┌─────────────┬─────────┬────────────────┐ │　　　　 材料目录　　　　 │　　 核实结果　　 │　　　　　　争议内容　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　│　（有、无争议）　│　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├─────────────┼─────────┼────────────────┤ │　 职业病诊断鉴定申请表　 │　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├─────────────┼─────────┼────────────────┤ │职业病诊断证明书　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├─────────────┼─────────┼────────────────┤ │首次职业病诊断鉴定书　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├─────────────┼─────────┼────────────────┤ │职业史　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├─────────────┼─────────┼────────────────┤ │职业健康监护档案复印件　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├─────────────┼─────────┼────────────────┤ │职业健康检查结果　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├─────────────┼─────────┼────────────────┤ │工作场所历年职业病危害因素│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│ │检测、评价资料　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├─────────────┼─────────┼────────────────┤ │劳动关系证明材料　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├─────────────┼─────────┼────────────────┤ │既往史　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├─────────────┼─────────┼────────────────┤ │劳动者身份证复印件　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├─────────────┼─────────┼────────────────┤ │　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├─────────────┼─────────┼────────────────┤ │　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├─────────────┼─────────┼────────────────┤ │　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│ └─────────────┴─────────┴────────────────┘ 　　劳动者（代理人）（签名）：　　　　　　 用人单位授权人（签名）： 　　年　 月　 日　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日 　　_________________________________________________________________________________________________ 　　备注：一式一份，由职业病诊断鉴定办公室存档。 　　附表10　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受理编号： 职业病诊断鉴定专家回避申请书 　　职业病诊断鉴定办公室： 　　本人因　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　原因，要求职业病诊断鉴定专家：　　　　、　　　　　、　　　　 回避，特此申请。 申请人（签名）： 年　　月　　日 　　备注：一式一份，由职业病诊断鉴定办公室存档。 　　附表11 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受理编号： 职业病诊断鉴定专家抽取委托书 职业病诊断鉴定办公室： 　　本人愿意全权委托贵办公室代理从职业病诊断鉴定专家库中抽取鉴定专家，组成职业病诊断鉴定委员会。特此委托。 当事人（签章）： 年　　月　　日 　　备注：一式一份，由职业病诊断鉴定办公室存档。 　　附表12 受理编号： 抽取职业病诊断鉴定专家名单确认书 　　年　　月　　日在职业病诊断鉴定办公室主持下，随机抽取浙江省职业病诊断鉴定专家5名，名单编号：　　　　　　　　　 。候补职业病诊断鉴定专家2名，名单编号：　　　　　　　　　 ，名单已进行封存归档，双方对此无异议。 　　劳动者（代理人）（签名）：　　　　　用人单位授权人（签名）： 　　年　 月　 日　　　　　　　　　　　　年　 月　 日 　　_______________________________________________________________________________________________ 　　备注：一式一份，由职业病诊断鉴定办公室存档。 　　附表13 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 受理编号： 职业病诊断鉴定过程记录 共　 页　第　页 ┌────┬─────────┬──┬──┬──────────────┬─────────┐ │鉴定对象│　　　　　　　　　│性　│　　│　　　　 身份证号码　　　　 │　　　　　　　　　│ │　　　　│　　　　　　　　　│ 别 │　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│ ├────┼─────────┴──┴──┴──────────────┴─────────┤ │用 人 单│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │ 位 名　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　 称　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├────┼────────────────────┬─────────┬─────────┤ │原诊断机│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　 诊 断 结 论　　│　　　　　　　　　│ │　 构　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│ ├────┼────────────────────┼─────────┼─────────┤ │首 次 鉴│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　 首 次 鉴 定　　│　　　　　　　　　│ │ 定 机　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　结 论　　　 │　　　　　　　　　│ │　 构　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│ ├────┼────────────────────┼─────────┼─────────┤ │本 次 鉴│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　 本 次 鉴 定　　│　　　　　　　　　│ │ 定 时　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　地 点　　　 │　　　　　　　　　│ │　 间　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│ ├────┼────┬───────────────┴────┬────┴────┬────┤ │ 参　加 │ 姓　名 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　职　称　　　│　专业　│ │ 鉴　定 │　　　　│　　　　　　　工 作 单 位　　　　　　　 │　　　　　　　　　│　　　　│ │ 专　家 │　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　│ │　　　　├────┼────────────────────┼─────────┼────┤ │　　　　│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　│ │　　　　├────┼────────────────────┼─────────┼────┤ │　　　　│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　│ │　　　　├────┼────────────────────┼─────────┼────┤ │　　　　│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　│ │　　　　├────┼────────────────────┼─────────┼────┤ │　　　　│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　│ │　　　　├────┼────────────────────┼─────────┼────┤ │　　　　│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　│ │　　　　├────┼────────────────────┼─────────┼────┤ │　　　　│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　│ │　　　　├────┼────────────────────┼─────────┼────┤ │　　　　│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　│ ├────┼────┼────────────────────┼─────────┼────┤ │ 邀　请 │　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　│ │ 专　家 │　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　│ ├────┴────┴────────────────────┴─────────┴────┤ │所用资料清单：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │（一）职业病诊断鉴定申请表　　　　份；　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │（二）职业病诊断证明书　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　份；　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │（三）首次职业病诊断鉴定书　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　 份；　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │ │（四）职业史　　　　 份；　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │ │（五）职业健康监护档案复印件　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　份；　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │（六）职业健康检查结果　　　　 份；　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │ │（七）工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料　　　　 份；　　　　　　　　　　　　　　　 │ │（八）劳动关系证明材料　　　　 份；　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │ │（九）既往史　　　　 份；　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │ │（十）劳动者身份证复印件　　　　份；　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │（十一）其他有关材料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　 份。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │ └─────────────────────────────────────────────┘ 　　记录人（签名）：　　　　　　　　　　　　　年　月　日 　　受理编号： 职业病诊断鉴定过程记录 共　 页　第　页 ┌──────┬───────┬─────┬─────────────────────┐ │　鉴定对象　│　　　　　　　│　用 人　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　姓名　　│　　　　　　　│　单 位　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├──────┴───────┴─────┴─────────────────────┤ │鉴定委员会专家意见：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │鉴定委员会专家（签名）：　　　　　　　　　 年　 月　 日　　　　　　　　　　　　　　 │ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ └──────────────────────────────────────────┘ 　　记录人（签名）：　　　　　　　　　　　　 年　　月　　　　日 　　受理编号： 职业病诊断鉴定过程记录 共　 页　第　页 ┌──────┬───────┬─────┬─────────────────────┐ │　鉴定对象　│　　　　　　　│　用 人　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　姓名　　│　　　　　　　│　单 位　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├──────┴───────┴─────┴─────────────────────┤ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │表决情况：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├──────────────────────────────────────────┤ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │鉴定结论：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├──────────────────────────────────────────┤ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │鉴定委员会专家（签名）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │年　　月　 日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │ ├──────────────────────────────────────────┤ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │备 注：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │ └──────────────────────────────────────────┘ 　　记录人（签名）：　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日 　　附表14 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受理编号： 职业病诊断鉴定当事人陈述与申辩记录 共　 页　第　页 　　当事人姓名：　　　　　　　　 身份证号： 　　工作单位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　电话： 　　陈述与申辩地点： 　　陈述与申辩时间： 　　陈述与申辩内容：____________ 　　_____________________ __________________________________ 　　_____________________ __________________________________ 　　_____________________ __________________________________ 　　_____________________ __________________________________ 　　_____________________ __________________________________ 　　_____________________ __________________________________ 　　_____________________ __________________________________ 　　_____________________ __________________________________ 　　_____________________ __________________________________ 　　_____________________ __________________________________ 　　_____________________ __________________________________ 　　_____________________ __________________________________ 　　_____________________ __________________________________ 　　_____________________ __________________________________ 　　_____________________ __________________________________ 　　_____________________ __________________________________ 　　_____________________ __________________________________ 　　当事人（签名）：　　　　　　　　　　　　记录人（签名）： 　　年　月　日　　　　　　　　　　　 　　　 年　月　日 　　附表15 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受理编号： 职业病诊断鉴定书审核表 ┌─────┬────────┬──────┬───────────────────┐ │　 鉴定　 │　　　　　　　　│　 鉴定书　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　 对象　 │　　　　　　　　│　 编 号　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├─────┼────────┴──────┴───────────────────┤ │用　　　人│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │单　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　位　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├─────┼───────────────────────────────────┤ │鉴　　　定│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │结　　　论│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├─────┼───────────────────────────────────┤ │　　审　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　核　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　意　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　见　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　│　　　　　　　　　　 鉴定委员会主任委员（签名）：　　　　　　　　　　 │ │　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日　　　　　　　　　　　　　　 │ └─────┴───────────────────────────────────┘ 　　附表16 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 受理编号： 职业病诊断鉴定书 　　浙（市）卫职鉴字（年度）　　号 ┌────────────────────────────────────────┐ │姓名：　　　 性别：　　出生年月： 年 月日身份证号码：　　　　　　　　　　　　　 │ ├────────────────────────────────────────┤ │工作单位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├────────────────────────────────────────┤ │申请鉴定主要理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├────────────────────────────────────────┤ │职业接触史：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├────────────────────────────────────────┤ │临床表现：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├────────────────────────────────────────┤ │实验室检查结果：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├────────────────────────────────────────┤ │综合分析：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├────────────────────────────────────────┤ │鉴定意见：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├───────────────────┬────────────────────┤ │鉴定专家（签名）：　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │年　　月　　日　　　　　　　　　　　　│职业病诊断鉴定委员会（公章）　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│年　　月　 日　　　　　　　　　　　　　 │ └───────────────────┴────────────────────┘ 　　备注：一式三份，用人单位和鉴定对象各执一份，职业病诊断鉴定办公室存档一份。 　　附表17 　　　　　　　　　　　　　　　　　 受理编号： 送 达 回 执 　　受送达人： 　　送达机构： 　　送达文书名称及文号： 　　送达地点： 　　收件人（签名）：　　　　　 身份证号：　　　　　　 送达人（签名）： 　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　 月　　 日 　　首次职业病诊断鉴定的特别提示：本诊断鉴定书一式三份，用人单位和鉴定对象各执一份，鉴定机构存档一份；如对本鉴定结果有异议，可在收到本鉴定书之日起15日内向省卫生厅申请再鉴定。 　　备注： 　　邮寄送达： 　　寄件人： 　　年　 月　 日 　　备注：一式一份，由职业病诊断鉴定办公室存档 　　附表18 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受理编号： 职业病诊断鉴定资料袋（样例） ┌───────────┬────────────────────────────┐ │　　　 鉴定对象　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　姓 名　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├───────────┼────────────────────────────┤ │　　　　 用人　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　 单位　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├───────────┼────────────────────────────┤ │　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　 鉴定　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　 结论　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├───────────┼────────────────────────────┤ │　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　 鉴定　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　 时间　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├───────────┼────────────────────────────┤ │　　　　 归档　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　 日期　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├───────────┼───────────────