浙江省职业健康检查工作规定(试行)

浙江省职业健康检查工作规定（试行） (浙卫发〔2006〕262号　二○○六年九月二十六日) 　　第一条 为规范全省职业健康检查工作，提高职业健康检查工作质量，根据《中华人民共和国职业病防治法》、《职业健康监护管理办法》等有关规定，结合我省实际，制定本规定。 　　第二条 全省范围内从事职业健康检查的医疗卫生机构（以下简称体检机构）应遵守本规定。 　　第三条 体检机构应当在省卫生行政部门批准的职业健康检查项目范围内开展职业健康检查工作。 　　职业健康检查应当遵循科学、公正、公开、公平、及时、便民的原则。 　　第四条　职业健康检查包括从事职业病危害因素作业人员（以下简称劳动者）上岗前、在岗期间、离岗时和应急健康检查。 　　第五条　用人单位组织劳动者进行职业健康检查，应委托有相应资质的体检机构，并按体检机构要求提供劳动者相关信息清单（包括劳动者姓名、性别、年龄、工龄、工种、接触职业病危害因素名称及体检类别等），并与体检机构签订职业健康检查服务合同书或协议书。体检机构应根据用人单位提供的劳动者所接触职业病危害因素类别，按《职业健康监护管理办法》中规定的职业健康检查项目及周期，确定其体检项目，提供职业健康检查表，并告知具体体检日期和注意事项。 　　劳动者个人提出职业健康检查申请的，体检机构应提供职业健康检查表，告知具体体检日期和注意事项。 　　第六条 用人单位和劳动者应按规定如实填写职业健康检查表中单位名称、体检类别、姓名、性别、身份证号码、婚姻状况、总工龄、接害工龄、毒害种类和名称、职业史等相关内容，并签章确认。 　　第七条 体检机构应在体检前，按规定认真核对职业健康检查表填写内容的完整性，发现缺项的应要求其立即补正，填写内容完整者方可进行体检。体检时应核对劳动者的身份，可采取用人单位派人确认或核对劳动者有效证件等方式确认。 　　第八条 体检医师应根据确定的体检项目和技术规范开展体检，将检查结果填入相应项目栏内并签名。 　　第九条 劳动者体检完毕后，应当将职业健康检查表递交体检机构审核，若发现缺项、错项的应立即补检或纠正。体检项目齐全者，由主检医师综合分析各项检查结果，作出检查结论、医学处理意见与建议。 　　第十条　体检机构应按职业健康检查报告书制作规范的要求制作职业健康检查报告书，由主检医师核实，审核医师审核，报单位领导审批，并加盖体检机构印章。 　　第十一条　体检机构发现有疑似职业病的，应在5个工作日内将检查结论和处理意见通知用人单位和劳动者，出具疑似职业病 　　通知书。同时，体检机构还应填写疑似职业病报告单，向用人单位所在地卫生行政部门报告。 　　发现劳动者患有急性或危及生命的严重疾病的，应及时通知用人单位和劳动者。 　　第十二条 职业健康检查结束后，体检机构应于30日内将职业健康检查报告书及职业健康检查表交用人单位签收。有特殊情况需要延长的，应当说明理由，并告知用人单位。 　　第十三条 职业健康检查报告书一式三份，用人单位和用人单位所在地卫生行政部门各一份，体检机构存档一份。 　　第十四条 职业健康检查机构应于每年10月10日前，统计汇总本年度的职业健康检查资料，报用人单位所在地卫生行政部门。 　　第十五条 职业健康检查工作文书、统计用表按附件执行。 　　第十六条 本规定自发布之日起实施。 　　附表：1.职业健康检查与报告工作流程图（略） 　　2.职业健康检查服务合同书（样例） 　　3.疑似职业病告知书 　　4.疑似职业病报告单 　　5.职业健康检查报告书制作规范 　　6.年度职业健康检查结果汇总表（按用人单位统计） 　　7.年度职业健康检查结果汇总表（按毒物类别统计） 　　8.年度职业健康检查发现职业禁忌人员名单 　　9.年度职业健康检查发现疑似职业病人名单 　　附表2 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 合同登记编号 职业健康检查服务合同书（样例） 　　委托方（甲方）： 　　受托方（乙方）：　　　　　 ××职业健康检查机构 　　签 订 地 点：　　　　省　　　　 市（县） 　　签 订 日 期：　　 年　　月　　 日 　　有 效 期 限：　　 年　　月　　 日至　　年　　月　　 日 ××职业健康检查机构 　　一、合同的签订 　　根据《中华人民共和国合同法》的规定，合同双方就　　 （用人单位）劳动者的职业健康检查服务，经协商一致，签订本合同。 　　二、职业健康检查依据、范围、内容 　　根据《职业健康监护管理办法》（卫生部令第23号，2002年）及其附件《职业健康检查项目及周期》等法律法规和标准规范的要求，对委托方（客户单位）接触职业病危害因素的劳动者进行职业健康检查。具体检查项目详见附件《职业健康检查项目和费用》。 　　三、甲方向乙方提交有关技术文件资料及时间 　　合同签字生效后，甲方必须在　　　 天内按乙方要求提供开展职业健康检查所必须的资料。 　　四、乙方向甲方交付职业健康检查报告的份数、地点及时间 　　乙方于　　　 年　　月　　日前向甲方提供所有受检人员个人的《职业健康检查表》，并提供《职业健康检查报告书》　　份 ，以　　　　　　　　　方式在　　　　　　　　　（地点）交付。 　　五、费用及其支付方式 　　（一）本项目费用 　　以《浙江省医疗服务价格手册》为依据，双方协商确定职业健康检查收费按实际发生费用支付，总计为　　　　 元。 　　（二）支付方式 　　采用分期支付方式。总费用的50%即　　　　　　元整，于付清，作为定金。另外50%即　　　　　　元整，在 职业健康检查报告交付时 付清。 　　六、双方责任 　　（一）甲方责任 　　1.甲方必须按合同第三条规定的时间向乙方提供开展职业健康检查所必须的资料，填写《职业健康检查表》中受检人的基础信息资料，对资料的完整性、真实性、有效性、正确性负责，并负责受检劳动者的身份确认。甲方不得要求乙方违反国家有关标准进行职业健康检查。 　　甲方提交的技术文件资料超过规定期限的，乙方交付职业健康检查报告的时间按本合同第四条规定的交付时间顺延。 　　2.甲方必须按合同规定支付定金。未收到定金，乙方有权推迟职业健康检查开始时间，且交付职业健康检查报告的时间顺延。 　　3.合同签订开始履行后，甲方要求终止或解除合同，乙方不退回甲方已交付的定金。 　　4.甲方应确定1名联系人（或小组）配合乙方工作；确定1名可以代替法定代表人签字的人员负责双方来往文件、资料的签字确认工作。 　　联系人：　　　　　　 联系电话： 　　签字人：　　　　　　 联系电话： 　　（二）乙方责任 　　1.乙方应按国家规定的有关技术标准、规范进行职业健康检查，按本合同第四条规定的时间、地点及份数向甲方交付职业健康检查报告[本条第（一）1、（一）2规定有关交付报告时间顺延的情况除外]，并对职业健康检查结果及其报告的质量负责。 　　2.合同生效后，乙方要求终止或解除合同，乙方应双倍返还甲方已支付的定金。 　　3.乙方应确定1名联系人（或小组）保持与甲方的联系；确定1名可以代替法定代表人签字的人员负责双方来往文件、资料的签字确认工作。 　　联系人：　　　　　　　　　联系电话： 　　签字人：　　　　　　　　　联系电话： 　　七、违约责任 　　（一）甲方不接受或逾期接受职业健康检查的，除按定金条款承担责任外，已支付的费用不得追回，未支付的费用应予以支付。 　　（二）乙方未按期完成职业健康检查并提交职业健康检查报告，应减收职业健康检查费用。额度由双方协商另签协议。 　　（三）任何一方违约造成对方经济损失的，均应赔偿经济损失。 　　八、合同争议的解决方式 　　本合同在履行过程中发生的争议，双方当事人应及时协商解决，也可由当地主管部门调解。协商调解不成时，任何一方 均有权 向人民法院起诉。 　　九、保密条款 　　甲方向乙方提供的所有资料以及甲方人员职业健康检查结果，除受检者本人外，乙方不得向第三方泄露。 　　十、 其他需说明的条款 　　（一）甲方要乙方承担本合同以外的工作服务，需另行签订协议并支付费用。 　　（二）由于不可抗力因素导致合同无法履行时，双方应及时协商解决。 　　（三）本合同双方签字盖章即生效，一式贰份，双方各执壹份。 　　（四）双方认可的传真、电报等均可作为合同的组成部分，与本合同具有同等的法律效力。 　　（五）未尽事宜经双方协商一致，签订补充协议，补充协议与合同具有同等的效力。 　　（六）只盖有单位合同印章而无单位法定代表人或其委托代理人签字的合同无效。特殊情况下，只有单位法定代表人或其委托代理人签字的合同而无合同印章的合同，只要在合同每页上均有签字，视为有效。 　　 委托方（盖章）：　　　　　　　　　　　　　受托方（盖章）： 　　×××有限公司　　　　　　　　　　　　　 ×××职业健康检查机构 　　 法定代表人（签名）：　　　　　　　　　　　法定代表人（签名）： 　 　委托代理人（签名）：　　　　　　　　　　　委托代理人（签名）： 　　 年　 月　 日　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日 　　职业健康检查项目和费用 ┌───────────┬────────────────────────────────┐ │企业名称　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├──┬────────┼───────────┬────────┬───────────┤ │主审│上年主审会计师事│　　　　　　　　　　　│上年企业合并审计│　　　　　　　　　　　│ │情况│务所　　　　　　│　　　　　　　　　　　│报告审计意见类型│　　　　　　　　　　　│ │　　├────────┼───────────┼────────┼───────────┤ │　　│本年主审会计师事│　　　　　　　　　　　│事务所资质　　　│　　　　　　　　　　　│ │　　│务所　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│ │　　├────────┼───────────┼────────┼───────────┤ │　　│主审所审计从业人│　　　　　　　　　　　│主审所CPA人数（ │　　　　　　　　　　　│ │　　│员　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│截止2006年10月底│　　　　　　　　　　　│ │　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│)　　　　　　　 │　　　　　　　　　　　│ │　　├────────┼───────────┼────────┼───────────┤ │　　│注册地址　　　　│　　　　　　　　　　　│办公场所　　　　│　　　　　　　　　　　│ │　　├────────┼───────────┼────────┼───────────┤ │　　│法定代表人　　　│　　　　　　　　　　　│主任会计师　　　│　　　　　　　　　　　│ │　　├────────┼───────────┼────────┼───────────┤ │　　│审计企业家数(详 │　　　　　　　　　　　│连续审计年数　　│　　　　　　　　　　　│ │　　│细清单另附4-1)　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│ │　　├────────┼───────────┼────────┼───────────┤ │　　│审计的资产总额( │　　　　　　　　　　　│审计资产占合并资│　　　　　　　　　　　│ │　　│万元)　　　　　 │　　　　　　　　　　　│产总额比例　　　│　　　　　　　　　　　│ │　　├────────┼───────────┼────────┼───────────┤ │　　│审计报告出具日期│　　　　　　　　　　　│审计费用(元)　　│　　　　　　　　　　　│ ├──┼───┬────┼───┬───────┼────────┼───────┬───┤ │参审│ 序号 │参审所名│CPA人 │审计企业家数( │审计的资产总额( │审计资产占合并│审计费│ │情况│　　　│称　　　│　数　│详细清单另附4-│万元)　　　　　 │资产总额比例　│用(元)│ │　　│　　　│　　　　│　　　│1)　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　│ │　　├───┼────┼───┼───────┼────────┼───────┼───┤ │　　│　1　 │　　　　│　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　│ │　　├───┼────┼───┼───────┼────────┼───────┼───┤ │　　│　2　 │　　　　│　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　│ │　　├───┼────┼───┼───────┼────────┼───────┼───┤ │　　│　3　 │　　　　│　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　│ ├──┼───┴────┴───┴───────┴────────┴───────┴───┤ │审计│1、国家规定的内容（审计报告）2、对财务决算专项说明进行审计(财务决算专项说明审计报 │ │内容│告)3、对财务决算报表中其他指标进行复核(专项复核说明)　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├──┼─────────────────────────────────────────┤ │单位│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │意见├───┬────┬───┬────────────────────────┬───┤ │　　│　　　│　　　　│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　│ │　　│　　　│　　　　│　　　│　　　　　　委托监管单位盖章　　　　　　　　　　│　　　│ │　　│　　　│　　　　│　　　│　　年　 月　　日　　　　　　　　　　　　　　　 │　　　│ └──┴───┴────┴───┴────────────────────────┴───┘ 　　附表3 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 编号： 疑似职业病告知书 　　年　　月　　日经我机构职业健康检查，检查结论：　　　 用人单位（名称）：　　　　　　　劳动者（姓名）为疑似职业病。 　　你单位应在　　 年　　月　　日前依法申请职业病诊断。在疑似职业病病人诊断或者医学观察期间，不得解除或者终止与其订立的劳动合同，并承担疑似职业病病人的诊断、医学观察期间的费用。 　　劳动者也可依法要求用人单位申请职业病诊断，或自行申请职业病诊断。 　　可受理职业病诊断申请的机构：用人单位所在地或者劳动者居住地依法取得职业病诊断资质的医疗卫生机构（包括用人单位所在地或本人居住地的本县（区）、本县所在市和省的任何职业病诊断机构）。 　　特此告知。 职业健康检查机构 （盖章） 年　 月　 日 　　1、签收人：用人单位、劳动者或代理人（签名）：______ 身份证号：________。 　　年　 月　 日 　　2、邮寄送达：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 。 　　___________________________________________________________________________________________________ 　　备注：一式三份，一份劳动者，一份用人单位，一份体检机构存档 　　附表4 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 编号： 疑似职业病报告单 ┌──────┬─────────────────────────────────┐ │　 患　者　 │姓名：　　　 性别：　　　　　 出生年月：　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　│住址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　│　　　　 联系电话：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │ ├──────┼─────────────────────────────────┤ │　　用人　　│用人单位名称：　　　　　　　　负责人：　　　　　　　　　　　　　　│ │　　单位　　│地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　│　　　　　联系电话：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├──────┼─────────────────────────────────┤ │　　发病　　│疑似职业病名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　情况　　│　　　　发病时间：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　│首诊（或体检）时间：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├──────┼─────────────────────────────────┤ │　　医学　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　处理　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├──────┴─────────────────────────────────┤ │若劳动者疑患急性职业病，应记录电话报告及转诊情况：　　　　　　　　　　　　　　　│ │电话报告卫生行政部门名称：　　　　　　联系电话：　　　　　　　　　　　　　　　　│ │电话报告时间：　年 月 日 时 分　报告人（签名）：　　　　　　　　　　　　　　　　│ │转诊医院名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　联系电话：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │转诊日期：　年 月 日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　经办医师（签名）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ └────────────────────────────────────────┘ 　　报告单位（盖章）： 　　 单位负责人： 　　报告人： 报告日期：_____年____月 ____日 　　备注：一式二份，一份报卫生行政部门，一份报告单位存档。 　　附表5 职业健康检查报告书制作规范 　　一、职业健康检查报告书文本格式 　　（一）封页 　　职业健康检查报告书 　　用人单位：*** 　　职业健康检查类别：*** 　　体检机构（加盖公章） 　　年 月 日 　　（二）正文 　　1.委托单位、用人单位、职业病危害因素名称、体检类别、体检日期、体检人数、体检项目、体检依据、评价依据。 　　2.体检结论与处理意见*。 　　3.其他体检结果与建议汇总表*。 　　4.主检医师签名、审核人签名、批准人签名、批准日期、体检单位（盖章）。 　　*备注：“体检结论与处理意见”、“其他体检结果与建议汇总表”可参照职业健康检查报告书结果编写指南。 　　（三）职业健康检查报告说明。 　　（四）纸张规格A4纸打印。 　　二、职业健康检查报告书结果编写指南 　　（一）体检结论和处理意见： 　　列出与职业健康损害有关的异常结果，并提出处理意见。具体表述如下： 　　1.上岗前体检 　　职业禁忌（列明禁忌的原因，如：职业禁忌证、孕期、哺乳期、未成年工）。处理意见：目前不得从事××作业 。 　　2.在岗期间体检 　　职业禁忌（列明禁忌的原因，如：职业禁忌证、孕期、哺乳期、未成年工）。处理意见：调离原工作岗位，妥善安置。 　　有职业健康损害和影响者（如：列明异常指标、“观察对象”、“接触反应”、“刺激反应”等）。处理意见：明确作出进一步医学观察、复查、治疗等医学处理的要求（注明复查、观察、治疗的医疗卫生机构、项目和时间等）。 　　疑似职业病。处理意见：申请职业病诊断（注明诊断机构和时限等）或者医学观察（注明观察、治疗的医疗卫生机构、项目和时间等）。 　　3.离岗时体检 　　有职业健康损害和影响者（如：列明异常指标、“观察对象”、“接触反应”、“刺激反应”等）。处理意见：明确作出进一步医学观察、复查、治疗等医学处理的要求（注明复查、观察、治疗的 　　医疗卫生机构、项目和时间等）。 　　疑似职业病。处理意见：申请职业病诊断（注明诊断机构和时限等）或者医学观察（注明观察、治疗的医疗卫生机构、项目和时间等）。 　　4.应急体检 　　有职业健康损害和影响者（如：列明异常指标、“观察对象”、“接触反应”、“刺激反应”等）。处理意见：明确作出进一步医学观察、复查、治疗等医学处理的要求（注明复查、观察、治疗的 　　医疗卫生机构、项目和时间等）。 　　疑似职业病。处理意见：申请职业病诊断（注明诊断机构和时限等）或者医学观察（注明观察、治疗的医疗卫生机构、项目和时间等）。 　　（二）其他体检结果与建议汇总表 　　列出与职业健康损害无关的其他体检结果，并提出建议。具体表述如下： 　　1.本次职业健康检查所检项目未见异常。 　　2.急性或危及生命的严重疾病者（注明疾患名称）。建议：及时到医院复查、就诊或治疗。 　　3.其他异常者（注明异常检查项目或疾病名称）。建议：到医院复查、就诊或治疗。 　　三、职业健康检查报告书样例 ┌────────────────────────────────────────┐ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　××职检字第2006-100号 │ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　职业健康检查报告书　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │用人单位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │职业健康检查类别：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │口 上岗　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │ │口在岗　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │口 离岗　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │ │口 应急　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │××职业健康检查机构　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │ │2006年5月18日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │ └────────────────────────────────────────┘ ××职业健康检查机构 职 业 健 康 检 查 报 告 　　××职检字第2006-100号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 共2页第1页 　　 委托单位：××集团公司　　　　　　　　　 用人单位：××集团公司 　 　职业病危害因素名称：粉尘　　　　　　　　 体检类别：在岗期间职业健康检查 　 　体检日期：2006年5月1-2日　　　　　　　　 体检人数：150人 　 　体检项目：内科常规检查、心电图、血常规、尿常规、肝功能、高仟伏胸部X射线摄片、肺功能 　 　体检依据：卫生部第23号令《职业健康监护管理办法》 　 　评价依据：《尘肺病诊断标准》GBZ70-2002 　 　体检结论与处理意见： 　 　2005年5月1-2日，XX集团公司组织150名接触粉尘作业工人进行在岗期间职业健康检查，结果：发现疑似职业病1名，职业禁忌3名，需复查观察4名，名单如下： ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬────────┬────────────────┐ │序号│姓名│性别│年龄│工龄│工种│　　检查结果　　│　　　　　　处理意见　　　　　　│ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────────────┤ │　　│ ** │ *　│ ** │ ** │ ** │疑似职业病（描述│申请职业病诊断（注明诊断机构和时│ │　　│　　│　　│　　│　　│　　│检查时发现的异常│限等）。　　　　　　　　　　　　│ │　　│　　│　　│　　│　　│　　│结果）　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────────────┤ │　　│　　│　　│　　│　　│　　│职业禁忌（注明职│调离原工作岗位，妥善安置。　　　│ │　　│　　│　　│　　│　　│　　│业禁忌证，描述检│　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　│　　│　　│　　│　　│　　│查时发现的异常结│　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　│　　│　　│　　│　　│　　│果）、孕期、哺乳│　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　│　　│　　│　　│　　│　　│期、未成年工　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────────────┤ │　　│　　│　　│　　│　　│　　│复查观察对象（描│进一步复查（注明复查医院、复查项│ │　　│　　│　　│　　│　　│　　│述检查时发现的异│目、复查时间等）。　　　　　　　│ │　　│　　│　　│　　│　　│　　│常结果）　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────────────┤ │　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────────────┤ │　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴────────┴────────────────┘ 　　主检医师：　　　　　　　　　　　　审核人： 　　批准人：　　　　　　　　　　　　　批准人（职称、职务）： 　　批准日期：2005年5月18日　　　　　 体检单位（盖章）： ××职业健康检查机构 职 业 健 康 检 查 报 告 　　××职检字第2006-100号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　共2页第2页 其他体检结果与建议汇总表 ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬────────┬────────────────┐ │序号│姓名│性别│年龄│工龄│工种│　　检查结果　　│　　　　　　　建议　　　　　　　│ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────────────┤ │　　│ ** │ *　│ ** │ ** │ ** │描述检查时发现的│例如：综合性医院进行复查、就诊、│ │　　│　　│　　│　　│　　│　　│异常结果　　　　│治疗等　　　　　　　　　　　　　│ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────────────┤ │　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────────────┤ │　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────────────┤ │　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────────────┤ │　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────────────┤ │　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────────────┤ │　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────────────┤ │　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────────────┤ │　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────────────┤ │　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────────────┤ │　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────────────┤ │　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────────────┤ │　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴────────┴────────────────┘ 　　主检医师：　　　　　　　　　　　　审核人： 　　批准人：　　　　　　　　　　　　　批准人（职称、职务）： 　　批准日期：　年　　月　　日　　　　　　体检单位（盖章）： 职业健康检查报告说明 　　一、对本报告有异议的，请于收到之日起十五日内向本单位提出。 　　二、本报告涂改无效。 　　三、本报告无主检医师、审核人及批准人签字无效。 　　四、本报告无本单位盖章无效。 　　五、本报告不得部分复制，不得作广告宣传。 　　六、本报告正文共　　页，报告一式三份（用人单位、用人单位所在地卫生行政部门各一份，职业健康检查机构存档一份）。 　　地址：　　　　　　　　电话：　　　　　邮编： 　　附表6　　　年度职业健康检查结果汇总表（按用人单位统计） 　　填报单位（盖章）：　　　　　　　　　填报日期：　　 年　月 日 ┌─┬───────┬─────┬─────────────┬──────────┬───┐ │序│ 用人单位名称 │上岗前体检│　　　　 在岗体检　　　　 │　　　离岗体检　　　│　　　│ │号│　　　　　　　├──┬──┼──┬──┬───┬───┼──┬───┬───┼───┤ │　│　　　　　　　│体检│禁忌│体检│禁忌│疑似职│需观察│体检│疑似职│需观察│ 备注 │ │　│　　　　　　　│人数│人数│人数│人数│业病人│复查人│人数│业病人│复查人│　　　│ │　│　　　　　　　│　　│　　│　　│　　│　数　│　数　│　　│　数　│　数　│　　　│ ├─┼───────┼──┼──┼──┼──┼───┼───┼──┼───┼───┼───┤ │1 │　　　　　　　│　　│　　│　　│　　│　　　│　　　│　　│　　　│　　　│　　　│ │　│　　　　　　　│　　│　　│　　│　　│　　　│　　　│　　│　　　│　　　│　　　│ ├─┼───────┼──┼──┼──┼──┼───┼───┼──┼───┼───┼───┤ │2 │　　　　　　　│　　│　　│　　│　　│　　　│　　　│　　│　　　│　　　│　　　│ │　│　　　　　　　│　　│　　│　　│　　│　　　│　　　│　　│　　　│　　　│　　　│ ├─┼───────┼──┼──┼──┼──┼───┼───┼──┼───┼───┼───┤ │3 │　　　　　　　│　　│　　│　　│　　│　　　│　　　│　　│　　　│　　　│　　　│ │　│　　　　　　　│　　│　　│　　│　　│　　　│　　　│　　│　　　│　　　│　　　│ ├─┼───────┼──┼──┼──┼──┼───┼───┼──┼───┼───┼───┤ │4 │　　　　　　　│　　│　　│　　│　　│　　　│　　　│　　│　　　│　　　│　　　│ │　│　　　　　　　│　　│　　│　　│　　│　　　│　　　│　　│　　　│　　　│　　　│ ├─┼───────┼──┼──┼──┼──┼───┼───┼──┼───┼───┼───┤ │5 │　　　　　　　│　　│　　│　　│　　│　　　│　　　│　　│　　　│　　　│　　　│ │　│　　　　　　　│　　│　　│　　│　　│　　　│　　　│　　│　　　│　　　│　　　│ ├─┼───────┼──┼──┼──┼──┼───┼───┼──┼───┼───┼───┤ │6 │　　　　　　　│　　│　　│　　│　　│　　　│　　　│　　│　　　│　　　│　　　│ │　│　　　　　　　│　　│　　│　　│　　│　　　│　　　│　　│　　　│　　　│　　　│ ├─┼───────┼──┼──┼──┼──┼───┼───┼──┼───┼───┼───┤ │7 │　　　　　　　│　　│　　│　　│　　│　　　│　　　│　　│　　　│　　　│　　　│ │　│　　　　　　　│　　│　　│　　│　　│　　　│　　　│　　│　　　│　　　│　　　│ ├─┼───────┼──┼──┼──┼──┼───┼───┼──┼───┼───┼───┤ │8 │　　　　　　　│　　│　　│　　│　　│　　　│　　　│　　│　　　│　　　│　　　│ │　│　　　　　　　│　　│　　│　　│　　│　　　│　　　│　　│　　　│　　　│　　　│ ├─┼───────┼──┼──┼──┼──┼───┼───┼──┼───┼───┼───┤ │9 │　　　　　　　│　　│　　│　　│　　│　　　│　　　│　　│　　　│　　　│　　　│ │　│　　　　　　　│　　│　　│　　│　　│　　　│　　　│　　│　　　│　　　│　　　│ ├─┼───────┼──┼──┼──┼──┼───┼───┼──┼───┼───┼───┤ │10│　　　　　　　│　　│　　│　　│　　│　　　│　　　│　　│　　　│　　　│　　　│ │　│　　　　　　　│　　│　　│　　│　　│　　　│　　　│　　│　　　│　　　│　　　│ ├─┼───────┼──┼──┼──┼──┼───┼───┼──┼───┼───┼───┤ │11│　　　　　　　│　　│　　│　　│　　│　　　│　　　│　　│　　　│　　　│　　　│ │　│　　　　　　　│　　│　　│　　│　　│　　　│　　　│　　│　　　│　　　│　　　│ ├─┼───────┼──┼──┼──┼──┼───┼───┼──┼───┼───┼───┤ │12│　　　　　　　│　　│　　│　　│　　│　　　│　　　│　　│　　　│　　　│　　　│ │　│　　　　　　　│　　│　　│　　│　　│　　　│　　　│　　│　　　│　　　│　　　│ ├─┼───────┼──┼──┼──┼──┼───┼───┼──┼───┼───┼───┤ │13│　　　　　　　│　　│　　│　　│　　│　　　│　　　│　　│　　　│　　　│　　　│ │　│　　　　　　　│　　│　　│　　│　　│　　　│　　　│　　│　　　│　　　│　　　│ └─┴───────┴──┴──┴──┴──┴───┴───┴──┴───┴───┴───┘ 　　备注：统计年度为上年10月1日至本年9月30日 　　附表7　　　　　　 年度职业健康检查结果汇总表（按毒物类别统计） 　　填报单位（盖章）：　　　　　　　　　　　　　　　填报日期：　　 年　　　 月　　 日 ┌───┬───────┬───────────────────┬───────────────┬─┐ │毒物类│　上岗前体检　│　　　　　　　 在岗体检　　　　　　　 │　　　　　 离岗体检　　　　　 │　│ │　别　├───┬───┼───┬───┬─────┬─────┼───┬─────┬─────┼─┤ │　　　│体检人│禁忌人│体检人│禁忌人│疑似职业病│需观察复查│体检人│疑似职业病│需观察复查│备│ │　　　│　数　│　数　│　数　│　数　│　 人数　 │　 人数　 │　数　│　 人数　 │　 人数　 │注│ ├───┼───┼───┼───┼───┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼─┤ │ 粉尘 │　　　│　　　│　　　│　　　│　　　　　│　　　　　│　　　│　　　　　│　　　　　│　│ ├───┼───┼───┼───┼───┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼─┤ │化学毒│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　　　│　　　　　│　　　│　　　　　│　　　　　│　│ │　物　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　　　│　　　　　│　　　│　　　　　│　　　　　│　│ ├───┼───┼───┼───┼───┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼─┤ │物理因│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　　　│　　　　　│　　　│　　　　　│　　　　　│　│ │素　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　　　│　　　　　│　　　│　　　　　│　　　　　│　│ ├───┼───┼───┼───┼───┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼─┤ │ 放射 │　　　│　　　│　　　│　　　│　　　　　│　　　　　│　　　│　　　　　│　　　　　│　│ ├───┼───┼───┼───┼───┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼─┤ │ 其他 │　　　│　　　│　　　│　　　│　　　　　│　　　　　│　　　│　　　　　│　　　　　│　│ ├───┼───┼───┼───┼───┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼─┤ │ 总计 │　　　│　　　│　　　│　　　│　　　　　│　　　　　│　　　│　　　　　│　　　　　│　│ └───┴───┴───┴───┴───┴─────┴─────┴───┴─────┴─────┴─┘ 　　备注：统计年度为上年10月1日至本年9月30日 　　附表8　　　　　　 年度职业健康检查发现职业禁忌人员名单 　　填报单位（盖章）：　　　　　　　　　　　　　　　 填报日期：　　　 年　　 月　　日 ┌──┬───────┬───┬─┬─┬──┬──┬───┬───────┬───┬──┐ │序号│体检类别（上岗│ 姓名 │性│年│接害│毒物│禁忌证│　　 单位　　 │报告书│备注│ │　　│　前、在岗）　│　　　│别│龄│工龄│名称│　　　│　　 名称　　 │ 编号 │　　│ ├──┼───────┼───┼─┼─┼──┼──┼───┼───────┼───┼──┤ │ 1　│　　　　　　　│　　　│　│　│　　│　　│　　　│　　　　　　　│　　　│　　│ ├──┼───────┼───┼─┼─┼──┼──┼───┼───────┼───┼──┤ │ 2　│　　　　　　　│　　　│　│　│　　│　　│　　　│　　　　　　　│　　　│　　│ ├──┼───────┼───┼─┼─┼──┼──┼───┼───────┼───┼──┤ │ 3　│　　　　　　　│　　　│　│　│　　│　　│　　　│　　　　　　　│　　　│　　│ ├──┼───────┼───┼─┼─┼──┼──┼───┼───────┼───┼──┤ │ 4　│　　　　　　　│　　　│　│　│　　│　　│　　　│　　　　　　　│　　　│　　│ ├──┼───────┼───┼─┼─┼──┼──┼───┼───────┼───┼──┤ │ 5　│　　　　　　　│　　　│　│　│　　│　　│　　　│　　　　　　　│　　　│　　│ ├──┼───────┼───┼─┼─┼──┼──┼───┼───────┼───┼──┤ │ 6　│　　　　　　　│　　　│　│　│　　│　　│　　　│　　　　　　　│　　　│　　│ ├──┼───────┼───┼─┼─┼──┼──┼───┼───────┼───┼──┤ │ 7　│　　　　　　　│　　　│　│　│　　│　　│　　　│　　　　　　　│　　　│　　│ ├──┼───────┼───┼─┼─┼──┼──┼───┼───────┼───┼──┤ │ 8　│　　　　　　　│　　　│　│　│　　│　　│　　　│　　　　　　　│　　　│　　│ ├──┼───────┼───┼─┼─┼──┼──┼───┼───────┼───┼──┤ │ 9　│　　　　　　　│　　　│　│　│　　│　　│　　　│　　　　　　　│　　　│　　│ ├──┼───────┼───┼─┼─┼──┼──┼───┼───────┼───┼──┤ │ 10 │　　　　　　　│　　　│　│　│　　│　　│　　　│　　　　　　　│　　　│　　│ ├──┼───────┼───┼─┼─┼──┼──┼───┼───────┼───┼──┤ │ 11 │　　　　　　　│　　　│　│　│　　│　　│　　　│　　　　　　　│　　　│　　│ ├──┼───────┼───┼─┼─┼──┼──┼───┼───────┼───┼──┤ │ 12 │　　　　　　　│　　　│　│　│　　│　　│　　　│　　　　　　　│　　　│　　│ ├──┼───────┼───┼─┼─┼──┼──┼───┼───────┼───┼──┤ │ 13 │　　　　　　　│　　　│　│　│　　│　　│　　　│　　　　　　　│　　　│　　│ └──┴───────┴───┴─┴─┴──┴──┴───┴───────┴───┴──┘ 　　备注：统计年度为上年10月1日至本年9月30日 　　附表9　　　　　　　　　年度职业健康检查发现疑似职业病人名单 　　填报单位（盖章）：　　　　　　　　　　　　　　　　　填报日期：　　 年　　　月　　 日 ┌─┬───────┬────┬──┬──┬───┬──┬────┬─────┬──┬─┐ │序│体检类别（在岗│　姓名　│性别│年龄│接害工│毒物│疑似职业│　 单位　 │报告│备│ │号│　　　、　　　│　　　　│　　│　　│　龄　│名称│ 病名称 │　 名称　 │书编│注│ │　│　　离岗）　　│　　　　│　　│　　│　　　│　　│　　　　│　　　　　│ 号 │　│ ├─┼───────┼────┼──┼──┼───┼──┼────┼─────┼──┼─┤ │1 │　　　　　　　│　　　　│　　│　　│　　　│　　│　　　　│　　　　　│　　│　│ ├─┼───────┼────┼──┼──┼───┼──┼────┼─────┼──┼─┤ │2 │　　　　　　　│　　　　│　　│　　│　　　│　　│　　　　│　　　　　│　　│　│ ├─┼───────┼────┼──┼──┼───┼──┼────┼─────┼──┼─┤ │3 │　　　　　　　│　　　　│　　│　　│　　　│　　│　　　　│　　　　　│　　│　│ ├─┼───────┼────┼──┼──┼───┼──┼────┼─────┼──┼─┤ │4 │　　　　　　　│　　　　│　　│　　│　　　│　　│　　　　│　　　　　│　　│　│ ├─┼───────┼────┼──┼──┼───┼──┼────┼─────┼──┼─┤ │5 │　　　　　　　│　　　　│　　│　　│　　　│　　│　　　　│　　　　　│　　│　│ ├─┼───────┼────┼──┼──┼───┼──┼────┼─────┼──┼─┤ │6 │　　　　　　　│　　　　│　　│　　│　　　│　　│　　　　│　　　　　│　　│　│ ├─┼───────┼────┼──┼──┼───┼──┼────┼─────┼──┼─┤ │7 │　　　　　　　│　　　　│　　│　　│　　　│　　│　　　　│　　　　　│　　│　│ ├─┼───────┼────┼──┼──┼───┼──┼────┼─────┼──┼─┤ │8 │　　　　　　　│　　　　│　　│　　│　　　│　　│　　　　│　　　　　│　　│　│ ├─┼───────┼────┼──┼──┼───┼──┼────┼─────┼──┼─┤ │9 │　　　　　　　│　　　　│　　│　　│　　　│　　│　　　　│　　　　　│　　│　│ ├─┼───────┼────┼──┼──┼───┼──┼────┼─────┼──┼─┤ │10│　　　　　　　│　　　　│　　│　　│　　　│　　│　　　　│　　　　　│　　│　│ ├─┼───────┼────┼──┼──┼───┼──┼────┼─────┼──┼─┤ │11│　　　　　　　│　　　　│　　│　　│　　　│　　│　　　　│　　　　　│　　│　│ ├─┼───────┼────┼──┼──┼───┼──┼────┼─────┼──┼─┤ │12│　　　　　　　│　　　　│　　│　　│　　　│　　│　　　　│　　　　　│　　│　│ ├─┼───────┼────┼──┼──┼───┼──┼────┼─────┼──┼─┤ │13│　　　　　　　│　　　　│　　│　　│　　　│　　│　　　　│　　　　　│　　│　│ └─┴───────┴────┴──┴──┴───┴──┴────┴─────┴──┴─┘ 　　备注：统计年度为上年10月1日至本年9月30日