浙江省职业病诊断工作规定(试行)

浙江省职业病诊断工作规定（试行） （浙卫发〔2006〕262号　二○○六年九月二十六日） 第一章　总则 　　第一条　为规范全省职业病诊断工作，根据《中华人民共和国职业病防治法》、《职业病诊断与鉴定管理办法》等有关规定，结合本省实际，制定本规定。 　　第二条　在全省范围内从事职业病诊断的医疗卫生机构（以下简称职业病诊断机构），应遵守本规定。 　　第三条　职业病诊断机构必须经省卫生行政部门批准，取得相应批准证书，并按照批准证书核准的项目和权限范围开展职业病诊断工作。 　　职业病诊断应当遵循科学、公正、公开、公平、及时、便民的原则。 第二章　诊断的申请与受理 　　第四条　申请职业病诊断可向用人单位所在地或本人居住地的职业病诊断机构，包括用人单位所在地或本人居住地的本县（区）、本县所在市和省的任何职业病诊断机构提出申请。 　　职业病诊断机构没有级别区分，任何一个职业病诊断机构出具的职业病诊断证明书具有同等效力。 　　第五条　职业病诊断机构对其他职业病诊断机构按规定已经做出职业病诊断的病例，在没有新的证据资料时，不得进行重复诊断。 　　尘肺病的复查，原则上应当在原职业病诊断机构进行。 　　第六条　职业病诊断应当由用人单位或劳动者（以下统称当事人）及其代理人提出职业病诊断申请，填写职业病诊断申请表，并提交下列职业病诊断所需材料： 　　（一）职业史证明； 　　（二）职业健康监护档案复印件； 　　（三）职业健康检查结果； 　　（四）工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料； 　　（五）劳动关系证明材料（劳动合同、劳动关系仲裁等）； 　　（六）既往史； 　　（七）劳动者身份证复印件； 　　（八）其他有关材料。 　　当事人应对其提交材料的真实性和正确性负责，并承担相应的法律责任。其中职业健康监护档案，工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料用人单位负举证责任。 　　提交的职业病诊断材料中，职业史证明、劳动关系证明材料应为原件，其他材料可提供复印件，但应在提供材料上注明“与原件相同”，并由提供者签章。所有材料由职业病诊断机构永久保存，不退还，不外借，当事人自留复印件或底稿。 　　由代理人提出职业病诊断申请的，应提交当事人委托书，并出示代理人身份证原件。 　　第七条　职业病诊断机构在收到职业病诊断申请及有关材料时，应出具职业病诊断申请接收回执。 　　第八条　职业病诊断机构自收到申请材料之日起5个工作日内完成书面审核。 　　材料齐全并符合法定形式的，向当事人出具职业病诊断受理通知书，申请人缴交职业病诊断费。 　　材料不全的或者不符合法定形式的，应向申请人出具职业病诊断申请材料补正通知书，申请人应当在接到该通知书之日起15日内提交，逾期未提交的视为不提供。但劳动者提出职业病诊断申请，应由用人单位提供补正材料的，用人单位应当在接到该通知书之日起15日内提交，逾期未提交的应承担相应的法律责任，职业病诊断机构可根据申请人提供的相关证明材料办理受理手续，同时报告用人单位所在地卫生行政部门。如诊断需要，职业病诊断机构也可要求有关机构提供相关资料，有关机构应按职业病诊断机构要求提供相关资料。 　　第九条　职业病诊断机构对下列情形可以不予受理，并出具职业病诊断不予受理通知书：不属于《职业病目录》的；没有职业病危害接触史的；健康检查没有发现异常的；不属于批准证书核准的职业病诊断项目和权限范围的；某一诊断机构已做出职业病诊断，又没有新的证据资料的；申请人在15日内不提交补正材料，又没有书面说明正当理由的等情形。 　　第十条　职业病诊断机构应当在受理之日起30个工作日内组织诊断，有特殊情况需要延长的，应当说明理由，并告知申请人。 第三章　职业病诊断 　　第十一条　职业病诊断应当依据职业病诊断标准，结合职业病危害接触史、工作场所职业病危害因素检测与评价、临床表现和医学检查结果等资料，进行综合分析做出。 　　对不能确诊的疑似职业病病人，可以经必要的医学检查或者住院观察后，再做出诊断。 　　第十二条　职业病诊断机构在进行职业病诊断时，应当组织三名以上单数取得职业病诊断资格的执业医师进行集体诊断。对职业病诊断有意见分歧的，应当按多数人的意见诊断；对不同意见应当如实记录。 　　第十三条　职业病诊断必要时可以听取当事人的陈述和申辩；对被诊断人进行医学检查；对被诊断人的工作场所进行现场调查取证；根据需要邀请其他专家参加职业病诊断，邀请的专家可以提出技术意见、提供有关资料，但不参与诊断结论的表决。 　　第十四条　职业病诊断机构做出职业病诊断后，应当向当事人出具职业病诊断证明书。职业病诊断结论应当明确是否患有职业病，对患有职业病的，还应当载明所患职业病的名称、程度（期别）、处理意见和复查时间。 　　职业病诊断证明书应当由参加诊断的医师共同签署，并经职业病诊断机构审核盖章，一式三份，劳动者、用人单位各执一份，职业病诊断机构存档一份。 　　第十五条　职业病诊断证明书应当于诊断结束之日起10个工作日内由职业病诊断机构发送当事人。 　　第十六条　职业病诊断机构应于诊断结束之日起15个工作日内按职业病诊断档案管理规定的要求，完成职业病诊断资料的归档工作，永久保存。 　　第十七条　当事人对职业病诊断有异议的，在接到职业病诊断证明书之日起30日内，可以向做出诊断的职业病诊断机构所在地设区的市级卫生行政部门申请首次鉴定。 　　第十八条　职业病诊断结束后，对诊断为职业病的，职业病诊断机构应按有关规定向用人单位所在地卫生行政部门、疾病预防控制中心报告。 　　第十九条　职业病诊断机构在每年10月10日前将本年度的职业病诊断结果统计汇总报用人单位所在地卫生行政部门。 第四章　职业病复查 　　第二十条　确诊为职业病的患者，用人单位应当按照职业病诊断证明书上注明的复查时间安排患者到原职业病诊断机构复查，复查时应提交职业病诊断证明书原件。 　　第二十一条　职业病诊断机构应根据需要对职业病患者进行必要的医学检查和动态观察。经职业病诊断组集体讨论形成职业病诊断复查结论，并换发职业病诊断证明书，按第十六条的规定发送当事人。 　　第二十二条　复查换发的职业病诊断证明书编号为原职业病诊断证明书编号后加上复查识别码，如第一次复查，标注“FC1”。 　　第二十三条　复查的职业病诊断结论如有变更，应按第十九条的规定向有关部门报告。 　　第二十四条　职业病患者复查时提交的职业病诊断证明书原件以及复查时的医学检查资料、诊断过程记录和复查换发的职业病诊断证明书等材料，职业病诊断机构应于复查诊断结束之日起15个工作日内归入原职业病诊断档案中，永久保存。 第五章　附则 　　第二十五条　职业病诊断工作文书，统计用表按附件执行。 　　第二十六条　本规定自发布之日起实施。 　　附表：1.职业病诊断工作流程图（略） 　　2.职业病诊断申请告知书 　　3.职业病诊断申请表 　　4.职业病诊断申请接收回执 　　5.职业病诊断申请材料补正通知书（申请人） 　　6.职业病诊断申请材料补正通知书（用人单位） 　　7.关于要求提供有关职业病诊断资料的函 　　8.职业病诊断受理通知书 　　9.职业病诊断不予受理通知书 　　10.职业病诊断过程记录 　　11.职业病诊断当事人陈述与申辩记录 　　12.职业病诊断证明书 　　13.送达回执 　　14.职业病诊断证明书制作规范 　　15.职业病诊断资料袋（样例） 　　16.年度职业病诊断结果汇总表 　　17.年度尘肺诊断结果明细表 　　18.年度职业病诊断结果明细表 　　附表2 职业病诊断申请告知书 　　一、当事人申请职业病诊断时，可向用人单位所在地或本人居住地的职业病诊断机构，包括用人单位所在地或本人居住地的本县（区）、本县所在市和省的任何职业病诊断机构提出申请。尘肺病的复查，原则上应当在原诊断机构进行。 　　二、申请职业病诊断必须如实提交以下材料： 　　（一）职业史； 　　（二）职业健康监护档案复印件； 　　（三）职业健康检查结果； 　　（四）工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料； 　　（五）劳动关系证明材料； 　　（六）既往史； 　　（七）劳动者身份证复印件； 　　（八）其他有关材料　　　　　　　　　　　　　　　　。 　　当事人应对所提供材料的真实性、正确性负责，不得隐瞒、歪曲、夸大或缩小事实，否则由此产生的后果由当事人负责。 　　提供的职业病诊断材料中，职业史、劳动关系证明材料应为原件；其他材料可提供复印件，但应在提供材料上注明“与原件相同”，并由提供者签章。 　　当事人提交的所有材料由职业病诊断机构永久保存，不退还，不外借，当事人请自留复印件或底稿。 　　三、职业病诊断需要用人单位提供有关职业史、职业卫生和 　　健康监护等资料时，用人单位应当如实提供，劳动者和有关机构也应当提供与职业病诊断有关的资料。 　　四、不属于《职业病目录》的；没有职业病危害接触史的；健康检查没有发现异常的；不属于批准证书核准的职业病诊断项目和权限范围的；某一诊断机构已做出职业病诊断，又没有新的证据资料的；申请人在15日内不提交补充材料，又没有书面说明正当理由的等情形，职业病诊断机构可以不予受理。 　　五、提交的材料齐全并符合法定形式的，缴交职业病诊断费用，办理受理手续。 　　六、职业病诊断以及相应医学观察期间的费用，由用人单位承担。 　　已阅知　　　　　　　　　 申请人或经办人（签名）： 　　日期：　 年　月　日 　　备注：一式二份，一份交申请人，一份由职业病诊断机构存档。 　　附表3 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请编号： 　　职业病诊断申请表 ┌───────┬────────────────────────────────┐ │　　申请人　　│劳动者姓名：　　　　　性别： 身份证号码：　　　　　　　　　　　 │ │　　　　　　　│住址（邮编）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　│　　　联系电话：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　├────────────────────────────────┤ │　　　　　　　│工作单位及负责人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　│地址（邮编）：　　　　　　　　 联系电话：　　　　　　　　　　　 │ ├───────┼────────────────────────────────┤ │　 申请诊断　 │姓名：　　　　　　　 性别：身份证号码：　　　　　　　　　　　　 │ │　　代理人　　│与申请诊断人关系：　　　　　　 联系电话：　　　　　　　　　　　 │ ├───────┴────────────────────────────────┤ │申请诊断事项及理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　 申请人（签章）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　经办人（签名）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │申请日期：　年 月 日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├────────────────────────────────────────┤ │提交的资料名称及份数：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　（一）职业史　　份；　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　（二）职业健康监护档案　　 份；　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │ │　　　（三）职业健康检查结果　　　份；　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　（四）工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料　 份；　　　　　　　　　　 │ │　　　（五）劳动关系证明材料　　 份；　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │ │（六）既往史　　份；　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │（七）身份证复印件　 份；　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │ │（八）其他有关材料：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　 。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │ │注：若提交的材料为复印件，应注明“与原件相同”，并由提供者签章。　　　　　　　　│ └────────────────────────────────────────┘ 　　备注：一式一份，由职业病诊断机构存档。 　　附表4 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请编号： 职业病诊断申请接收回执 　　　　　： 　　你于　　　　年　 月　 日向我机构提出职业病诊断申请，并已提交以下打“√”部分的材料： 　　（一）职业史　　份； 　　（二）职业健康监护档案　　　份； 　　（三）职业健康检查结果　　　 份； 　　（四）工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料　　份； 　　（五）劳动关系证明材料　　　份； 　　（六）既往史　　份； 　　（七）身份证复印件　　份； 　　（八）其他有关材料：　　　　　　　　　　　　　　　 。 　　我机构将于5个工作日内对你所提供的材料进行书面审核，请在　 年　月　日后一周内，来我单位办理有关手续。 　　联系方式：单位名称：　　　　　　 地址：　　邮编： 　　联系部门：　　　　　　 电话： 　　申请人或经办人（签名）：　　　 职业病诊断机构（盖章） 　　年　　月　日　　　　　　　　　 年　 月　　日 　　_________________________________________________________________________________________________ 　　备注：一式二份，一份交申请人，一份由职业病诊断机构存档。 　　附表5 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请编号： 职业病诊断申请材料补正通知书 （　申请人 ） _______________________________： 　　你于　　 年　 月　 日向我机构提交的职业病诊断申请材料收悉。根据有关规定，你还须补充以下“√”部分材料，补充材料请于15日内提交，不能提交的请给予书面说明。 　　（一）职业史； 　　（二）职业健康监护档案复印件； 　　（三）职业健康检查结果； 　　（四）工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料； 　　（五）劳动关系证明材料； 　　（六）既往史； 　　（七）劳动者身份证复印件； 　　（八）其他　　　　　　　　　　　　 。 　　资料补交齐全后，缴交职业病诊断费用人民币　　　 元整（￥　　 元），办理职业病诊断受理手续。 　　联系方式：单位名称：　　　　 地址：　　 邮编： 　　联系部门：　　　　　　　　　　 电话： 　　特此通知。 职业病诊断机构 （盖章） 年　 月　 日 　　_________________________________________________________________________________________________ 　　备注：一式二份，一份交申请人，一份由职业病诊断机构存档。 　　附表6 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 申请编号： 职业病诊断申请材料补正通知书 （用人单位） ________________________： 　　申请人　　　　　　　　　已到本职业病诊断机构申请职业病诊断，根据《中华人民共和国职业病防治法》第四十八条规定，你单位应提供以下“√”的材料，请在收到本通知之日起15日内提交，不能提交的应予以书面说明。同时附上申请人提供资料的复印件，请核实。 　　逾期不能提供“√”的材料，或对申请人提供的资料有异议，但未提交书面说明的，将根据申请人提供的资料予以诊断，由此产生的法律责任将由你单位承担。 　　（一）职业史； 　　（二）职业健康监护档案复印件； 　　（三）职业健康检查结果； 　　（四）工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料； 　　（五）劳动关系证明材料； 　　（六）其他　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 。 　　职业病诊断费用人民币　　　　　　　元整（￥　　　　元），应由你单位在15日内缴纳。 　　联系方式：单位名称：　　　地址：　　　　　　　 邮编： 　　联系部门：　　　　　　　　电话： 　　特此通知。 职业病诊断机构 （盖章） 年　 月　 日 　　_________________________________________________________________________________________________ 　　备注：一式三份，一份交用人单位所在地卫生行政部门，一份交用人单位，一份由职业病诊断机构存档。 　　附表7 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 申请编号： 关于要求提供有关职业病诊断资料的函 （有关机构名称）　　　　 ： 　　（用人单位名称）（姓名）　于　　年　　月　　日来我机构申请职业病诊断，因诊断需要提供下列“√”的有关该用人单位职业卫生情况的材料，请您单位在　　年　　月　　日前予以提供。 　　（一）工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料； 　　（二）体检资料； 　　（三）生产现场职业卫生状况； 　　（四）其他　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 。 　　联系方式：单位名称：　　　　地址：　　　 邮编： 　　联系部门：　　　　　　　　　　 电话： 　　特此通知。 职业病诊断机构 （盖章） 年　 月　 日 　　_________________________________________________________________________________________________ 　　备注：一式二份，一份交有关单位，一份由职业病诊断机构存档。 　　附表8 职业病诊断受理通知书 　　申请编号： 　　受理编号： 　　　　　　： 　　你于　　 年　　月　　日向我办申请对　　　　　　　 进行职业病诊断，并提交有关申请材料。 经审核，符合受理条件，我办同意受理你的职业病诊断申请。 　　特此通知。 职业病诊断机构 （盖章） 年　 月　　日 　　备注：一式二份，一份交申请人，一份由职业病诊断机构存档。 　　附表9 　　申请编号： 职业病诊断不予受理通知书 　　　　　　： 　　你于　　　年　　月　　日向我机构提出职业病诊断申请，经审核，不予受理。 　　不予受理理由： 　　1.不属于《职业病目录》。 　　2.没有职业病危害接触史。 　　3.健康检查未发现异常。 　　4.不属于批准证书核准的职业病诊断项目和权限范围。 　　5. 某一诊断机构已做出职业病诊断，又没有新的证据资料的。 　　6.申请人在15日内不提交补充材料，又没有书面说明正当理由。 　　7.其他：　　　　　　　　　　　　　　　　　 。 　　特此通知。 职业病诊断机构 （盖 章） 年　 月　　日 　　_________________________________________________________________________________________________ 　　备注：一式二份，一份交申请人，一份由职业病诊断机构存档。 　　附表10 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受理编号： 职业病诊断过程记录 共　　页　　　 第　　页 ┌───┬────────┬──┬─┬───────────────┬─────────┐ │ 诊断 │　　　　　　　　│性别│　│　　　　　身份证号码　　　　　│　　　　　　　　　│ │ 对象 │　　　　　　　　│　　│　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│ ├───┼────────┴──┴─┴───────────────┴─────────┤ │ 用人 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │ 单位 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├───┼─────────────────┬───────┬─────────────┤ │ 诊断 │　　　　　　　　　　　　　　　　　│　 诊断时间　 │　　　　　　　　　　　　　│ │ 地点 │　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│ ├───┼────┬────────────┴───┬───┴───────┬─────┤ │　参　│ 姓　名 │　　　　　　工作单位　　　　　　│　　　　 职称　　　　 │　 专业　 │ │　加　├────┼────────────────┼───────────┼─────┤ │　诊　│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│ │　断　├────┼────────────────┼───────────┼─────┤ │　专　│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│ │　家　├────┼────────────────┼───────────┼─────┤ │　　　│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│ │　　　├────┼────────────────┼───────────┼─────┤ │　　　│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│ │　　　├────┼────────────────┼───────────┼─────┤ │　　　│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│ ├───┼────┼────────────────┼───────────┼─────┤ │邀　请│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│ │专　家├────┼────────────────┼───────────┼─────┤ │　　　│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│ │　　　├────┼────────────────┼───────────┼─────┤ │　　　│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│ ├───┴────┴────────────────┴───────────┴─────┤ │诊断所用资料清单：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │（一）职业史　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　份；　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │（二）职业健康监护档案　　 份；　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │ │（三）职业健康检查结果　　　份；　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │（四）工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料　 份；　　　　　　　　　　　　　　　　 │ │（五）劳动关系证明材料　　 份；　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │ │（六）既往史　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　份；　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │（七）身份证复印件　 份；　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │ │（八）其他有关材料：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ └───────────────────────────────────────────┘ 　　记录人（签名）：　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 　　受理编号： 职业病诊断过程记录 共　　 页　　　 第　　页 ┌─────┬────────┬────┬───┬───────┬──────────┐ │　 诊断　 │　　　　　　　　│　性别　│　　　│身份证号码　　│　　　　　　　　　　│ │　 对象　 │　　　　　　　　│　　　　│　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　│ ├─────┼────────┴────┴───┴───────┴──────────┤ │　 用人　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　 单位　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├─────┼────────────────────────────────────┤ │　　诊　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　断　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　专　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　家　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　讨　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　论　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　记　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　录　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　│　　　　　　　　　　　　　 诊断专家（签名）：　　　　　　　　　　　　　 │ │　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　│　　　　　　　　　　诊断日期：　　　　　 年　月　日　　　　　　　　　　 │ │　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ └─────┴────────────────────────────────────┘ 　　记录人（签名）：　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日 　　受理编号： 职业病诊断过程记录 共　　 页　　　 第　　页 ┌─────┬────────┬────┬───┬───────┬──────────┐ │　 诊断　 │　　　　　　　　│　性别　│　　　│身份证号码　　│　　　　　　　　　　│ │　 对象　 │　　　　　　　　│　　　　│　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　│ ├─────┼────────┴────┴───┴───────┴──────────┤ │　 用人　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　 单位　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├─────┼────────────────────────────────────┤ │　 表决　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　 情况　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├─────┼────────────────────────────────────┤ │　 诊断　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　 结论　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　│　　　　　　　　　　　　　 诊断专家（签名）：　　　　　　　　　　　　　 │ │　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　诊断日期：　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日　　　　　　　　　　│ ├─────┼────────────────────────────────────┤ │　 备注　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ └─────┴────────────────────────────────────┘ 　　记录人（签名）：　　　　　　　　　　　 年　　 月　　　 日 　　附表11 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受理编号： 职业病诊断当事人陈述与申辩记录 共　　页　　　　第　　页 　　当事人姓名：　　　　　　　　 身份证号： 　　工作单位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　电话： 　　陈述与申辩地点： 　　陈述与申辩时间： 　　陈述与申辩内容： 　　_________________________________________________________________________ 　　_________________________________________________________________________ 　　_________________________________________________________________________ 　　_________________________________________________________________________ 　　_________________________________________________________________________ 　　当事人（签名）：　　　　　　　　　　　　　　　　记录人（签名）： 　　年　月　 日　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日 　　受理编号： 共　　页　　　　第　　页 职业病诊断当事人陈述与申辩记录（续页） 　　_________________________________________________________________________ 　　_________________________________________________________________________ 　　_________________________________________________________________________ 　　_________________________________________________________________________ 　　_________________________________________________________________________ 　　当事人（签名）：　　　　　　　　　　　　　　　　记录人（签名）： 　　年　月　 日　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日 　　附表12 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 受理编号： 职业病诊断证明书 　　（诊断机简称）职诊字（年度）第　 号 ┌────────────────────────────────────────┐ │姓名：　　　　性别：　　 出生年月：　　　 年　月　日　　　　　　　　　　　　　　│ ├────────────────────────────────────────┤ │工作单位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├────────────────────────────────────────┤ │职业接触史：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├────────────────────────────────────────┤ │ 临床表现：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │ ├────────────────────────────────────────┤ │实验室检查结果：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├────────────────────────────────────────┤ │依据的诊断标准：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├────────────────────────────────────────┤ │诊断结论：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├────────────────────────────────────────┤ │处理意见：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │诊断医生：　　　　　　　　　　　　　　　 诊断机构：　　　　　　　　　　　　　　 │ │（签章）　　　　（公章）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │年　　月日　　　 年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │ └────────────────────────────────────────┘ 　　本诊断证明书一式三份，用人单位和诊断对象各执一份，职业病诊断机构存档一份、 　　附表13 　　　　　　　　　　　　　　　　　 受理编号： 送达回执 　　受送达人：_____________ 　　送达机构：_____________ 　　送达文书名称及文号：__________________ 　　送达地点：_____________________________ 　　收件人（签名）：　　　　　 身份证号：　　　　　 送达人（签名）： 　　年　月　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日 　　特别提示：本诊断证明书一式三份，诊断机构、用人单位和诊断对象 　　各执一份；如对本诊断结果有异议，可在收到诊断证明书之日起30日内向本职业病诊断机构所在地设区的市卫生局申请首次鉴定。 　　备注： 　　邮寄送达： 　　寄件人： 　　年　 月　 日 　　 _________________________________________________________________________________________________ 　　备注：一式一份，由职业病诊断机构存档。 　　附表14 职业病诊断证明书制作规范 　　一、职业病诊断证明书书写的基本要求 　　（一）必须用蓝黑墨水钢笔书写或电脑打印，内容记述一律用汉字（计量单位、符号术语的拉丁词缩写等除外）。 　　（二）各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。 　　（三）职业病诊断名词按照《职业病诊断名词术语（GBZ/T157--2002）》书写。有特殊规定的，按诊断标准中的具体规定书写。如尘肺病诊断名词术语应该按《尘肺病诊断标准》附录B“尘肺诊断标准名词及判定方法”中的规定书写。 　　（四）度量单位必须用法定计量单位。 　　（五）填写日期必须完整，按“年、月、日”顺序填写（如2005.11.27）。 　　（六）职业病诊断证明书不容许使用模棱两可的词汇作为诊断用语。 　　（七）职业病诊断证明书应当由参加诊断的3名以上单数取得职业病诊断资格的执业医师共同签署，并经职业病诊断机构审核盖章。 　　（八）职业病诊断证明书应当一式三份，劳动者、用人单位各执一份，诊断机构存档一份。 　　（九）职业病诊断证明书必须按规定定期复核换发。 　　二、《职业病诊断证明书》的填写要求 　　（一）编号 　　职业病诊断证明书分受理编号和职业病诊断证明书编号。职业病诊断证明书编号为：（诊断机构简称）职诊字（年度）第××××号。复查职业病诊断证明书的编号为：原职业病诊断证明书编号后加上复查识别码；如原编号为“浙一职诊字（2006）第0001号”，则第一次复查编号为“浙一职诊字（2006）第0001FC1号”，依此类推。 　　（二）内容 　　姓名、性别、出生年月、工作单位、职业接触史、临床表现、实验室检查结果、依据的诊断标准、诊断结论、处理意见、诊断医生签章、诊断机构公章、诊断时间。 　　（三）填写要求 　　1.姓名、出生年月应与本人身份证内容一致。 　　2.工作单位：以企、事业单位法人证书或工商营业执照为准。 　　3.职业接触史：按时间先后顺序列出的全部职业情况，主要包括起止日期，用人单位，工种，操作岗位，操作过程，所接触的职业病危害因素及其浓度（强度）、实际接触时间，防护设施，上岗前和定期健康检查结果，职业活动中发生的事故和伤害等情况。 　　4.临床表现：包括主诉、症状及体征。应按《职业病诊断名词术语（GBZ/T157--2002）》 “临床表现”章节的规定，描述与所诊断职业病相关的症状及体征。 　　5.实验室检查结果：详细记录相关职业病诊断标准中规定的医学检查结果，包括实验室检查结果、X线摄片报告、病理报告及其他医学检查结果。 　　6.依据的诊断标准：根据《中华人民共和国国家职业卫生标准》填写。 　　7.诊断结论：职业病诊断结论是对某种疾病的本质、病情程度及其与职业性危害因素有无因果关系所作出的判断结论。职业病诊断证明书的诊断结论应当根据《职业病诊断与鉴定管理办法》第十五条规定：明确是否患有职业病，对患有职业病的，还应当载明所患职业病的名称、程度（期别）。 　　命名原则： 　　（1）一般情况：按国家规定的法定职业病名称及职业病诊断标准中的“诊断与分级标准”命名。如：职业性急性苯中毒分级标准中，分“急性轻度中毒”和“急性重度中毒”，完整的诊断结论为“职业性急性轻度苯中毒”，“职业性急性重度苯中毒”。 　　（2）对职业病诊断命名有特殊要求的，应按诊断标准中的要求命名。 　　例1：《职业性苯中毒诊断标准》附录A7“关于慢性苯中毒诊断的命名及其书写格式”中规定：命名的规范原则是在诊断分级之后，注明血液疾病的名称。其表达方式如下： 　　a）慢性轻度苯中毒： 　　1）慢性轻度苯中毒（白细胞减少症）； 　　2）慢性轻度苯中毒（中性粒细胞减少症）。 　　例2：《尘肺病诊断标准》中尘肺X射线分期：根据X射线胸片影象学改变的程度，将尘肺分为：一期尘肺（Ⅰ）、二期尘肺（Ⅱ）、三期尘肺（Ⅲ）；诊断结论应写明类别，如一期煤工尘肺（Ⅰ）。 　　“0”为无尘肺。各期内分别增加的0＋、Ⅰ＋、Ⅱ＋、Ⅲ＋只是为更好地进行动态观察和健康监护，不是独立的一个期别。 　　（3）进行职业病诊断时，不得使用不确切的词汇作诊断用语。凡以下用语：“考虑为某职业病”、“某疾病由某种职业性危害因素引起的可能性大”、“某疾病与某职业性因素有关”等，均不具有职业病诊断的效力。 　　8.处理意见：按《职业病诊断标准》中“处理原则”项的“其他处理”规定出具处理意见。包括复查时间、是否调离原工作岗位或是否需要休息等。 　　9.诊断医生（签名）：必须亲笔签全名。 　　10.诊断机构（盖章）：盖诊断机构印章。 　　附表15 　　受理编号： 职业病诊断资料袋（样例） ┌───────────┬────────────────────────────┐ │　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　 诊断对象　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　 姓名　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├───────────┼────────────────────────────┤ │　　　　 用人　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　 单位　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├───────────┼────────────────────────────┤ │　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　 诊断　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　 结论　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├───────────┼────────────────────────────┤ │　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　 诊断　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　 时间　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├───────────┼────────────────────────────┤ │　　　　 归档　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　 日期　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├───────────┼────────────────────────────┤ │　　　　 建档　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　 机构　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ └───────────┴────────────────────────────┘ 　　附表16 　　　　　　　　　 年度职业病诊断结果汇总表 　　填报单位（盖章）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　填报日期：　　 年　月 日 ┌─────┬────┬────┬────────────────────────┬──┐ │　申请人　│ 接收数 │ 受理数 │　　　　　　　　　　诊断人数　　　　　　　　　　│备注│ │　　　　　│　　　　│　　　　├────┬─────┬──────────┬──┤　　│ │　　　　　│　　　　│　　　　│ 尘肺病 │ 职业中毒 │　 物理因素职业病　 │其他│　　│ ├─────┼────┼────┼────┼─────┼──────────┼──┼──┤ │ 用人单位 │　　　　│　　　　│　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　│　　│　　│ ├─────┼────┼────┼────┼─────┼──────────┼──┼──┤ │　劳动者　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　│　　│　　│ ├─────┼────┼────┼────┼─────┼──────────┼──┼──┤ │　 总计　 │　　　　│　　　　│　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　│　　│　　│ └─────┴────┴────┴────┴─────┴──────────┴──┴──┘ 　　备注：统计年度为上年10月1日至本年9月30日 　　附表17 年度尘肺诊断结果明细表 　　填报单位（盖章）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 填报日期：　　 年　月 日 ┌─┬──┬──┬──┬──┬─┬──┬──┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬─┬──┬──┐ │年│ 登 │X线 │省、│用人│卡│姓名│ 性 │行│出生│开始│统计│尘肺│接尘│诊断│诊│诊断│报告│ │份│ 记 │胸片│ 市 │单位│片│　　│ 别 │业│日期│接尘│工种│种类│工龄│结果│断│机构│日期│ │　│ 号 │ 号 │、县│名称│序│　　│　　│　│　　│日期│　　│　　│　　│　　│日│　　│　　│ │　│　　│　　│　　│　　│号│　　│　　│　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│期│　　│　　│ ├─┼──┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─┼──┼──┤ │　│　　│　　│　　│　　│　│　　│　　│　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　│　　│　　│ ├─┼──┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─┼──┼──┤ │　│　　│　　│　　│　　│　│　　│　　│　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　│　　│　　│ ├─┼──┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─┼──┼──┤ │　│　　│　　│　　│　　│　│　　│　　│　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　│　　│　　│ ├─┼──┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─┼──┼──┤ │　│　　│　　│　　│　　│　│　　│　　│　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　│　　│　　│ ├─┼──┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─┼──┼──┤ │　│　　│　　│　　│　　│　│　　│　　│　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　│　　│　　│ └─┴──┴──┴──┴──┴─┴──┴──┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─┴──┴──┘ 　　备注：统计年度为上年10月1日至本年9月30日 　　附表18 年度职业病诊断结果明细表 　　填报单位（盖章）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　填报日期：　　 年　月 日 ┌─┬──┬──┬──┬──┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬───┬──┬──┬──┐ │年│省、│用人│卡片│姓名│性│出生│行业│统计│专业│职业│具体│ 发生 │诊断│诊断│报告│ │份│市、│单位│序号│　　│别│日期│　　│工种│工龄│病种│病名│ 日期 │日期│机构│日期│ │　│ 县 │名称│　　│　　│　│　　│　　│　　│　　│ 类 │　　│　　　│　　│　　│　　│ ├─┼──┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼──┼──┼──┤ │　│　　│　　│　　│　　│　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　　│　　│　　│　　│ ├─┼──┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼──┼──┼──┤ │　│　　│　　│　　│　　│　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　　│　　│　　│　　│ ├─┼──┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼──┼──┼──┤ │　│　　│　　│　　│　　│　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　　│　　│　　│　　│ ├─┼──┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼──┼──┼──┤ │　│　　│　　│　　│　　│　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　　│　　│　　│　　│ ├─┼──┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼──┼──┼──┤ │　│　　│　　│　　│　　│　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　　│　　│　　│　　│ └─┴──┴──┴──┴──┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴───┴──┴──┴──┘ 　　备注：统计年度为上年10月1日至本年9月30日