（上海市）关于下发《公共卫生管理自查表(试行)》的通知

上海市卫生局关于下发《公共卫生管理自查表（试行）》的通知 （沪卫监督〔2011〕013号） 各区县卫生局，市卫生局卫生监督所： 　　为提高管理相对人卫生管理意识，发挥管理相对人自律精神，有效控制卫生安全隐患，根据本市2011年度公共卫生监督各条线工作方案布置和各区县卫生行政部门的要求，我局统一制作了《公共卫生管理自查表（试行）》（附表1-附表17），现下发给你们，请根据辖区内管理相对人类型分类下发自查表并组织自查。同时，及时将自查表下发及使用过程中存在的问题汇总反馈我局卫生监督处（联系人：孙瑾22121610，刘英涛22121608，沈敏22121615）。 　　相关附表请至上海卫生信息网（www.smhb.gov.cn）下载。 　　附表：1.美容美发场所卫生自查表（试行） 　　2.沐浴场所卫生自查表（试行） 　　3.住宿场所卫生自查表（试行） 　　4.游泳场所卫生自查表（试行） 　　5.足浴场所卫生自查表（试行） 　　6.其他公共场所卫生自查表（试行） 　　7.集中式供水单位卫生自查表（试行） 　　8.二次供水卫生自查表（试行） 　　9.管道直饮水卫生自查表（试行） 　　10.现制现售水饮水机卫生自查表（试行） 　　11.放射诊疗单位放射卫生自查表（试行） 　　12.学校卫生自查表（试行） 　　13.医疗卫生机构传染病防治自查表（试行） 　　14.用人单位职业卫生自查表（试行） 　　15.职业卫生技术服务机构自查表（试行） 　　16.职业健康体检机构自查表（试行） 　　17.职业病诊断机构自查表（试行） 　　二○一一年四月十九日 　　附件1： 　　美容美发场所卫生自查表（试行） 　　单位名称　　　　　　　　　　　　卫生许可证号 自查内容 是 否 备注 卫生管理 有卫生许可证 　 　 　 卫生许可证悬挂在大厅、入口等醒目处 　 　 　 建立齐全的卫生管理制度 　 　 　 每月至少自查一次，自查记录对外公示 　 　 　 配备专职或兼职的卫生管理人员 　 　 　 直接为顾客服务从业人员应具备有效健康合格证明 　 　 　 从业人员个人卫生符合要求 （不留长指甲、不涂指甲油及手上不佩戴饰物） 　 　 　 从业人员操作时穿洁净工作服 　 　 　 美容操作前清洗、消毒双手，戴口罩 　 　 　 功能间卫生要求 设独立的染烫发操作间（区） 　 　 　 染烫发操作间（区）有独立排风设施 　 　 　 经营面积50㎡以上设立单独的清洗、消毒间； 经营面积50㎡以下设清洗、消毒专区 　 　 　 消毒间（区）环境整洁，不摆放杂物 　 　 　 消毒设施 配备消毒所需的水池 　 　 　 配备消毒设备 　 　 　 有消毒药物配比容器 　 　 　 消毒药品有有效卫生许可批件 　 　 　 清洗、消毒设施标识清楚，清洗消毒程序正确 　 　 　 保洁设施 设立公共饮具保洁柜，密闭保洁存放 　 　 　 设立棉织品等布草保洁柜，密闭保洁存放 　 　 　 配备从业人员更衣间或更衣柜 　 　 　 卫生间环境整洁，每日清洗消毒，并有记录 　 　 　 公共用品卫生要求 配备供患头癣等皮肤传染病顾客使用的专用工具箱 　 　 　 洗头池与座位之比不小于1：5 　 　 　 美发场所毛巾与座位比不小于3：1 　 　 　 配备撤换脏棉织品专用存放容器 　 　 　 客用物品一客一换，更换记录齐全 　 　 　 客用化妆品、一次性卫生用品、消毒产品等物品 建立索证制度，资料齐全 　 　 　 提供与清洗消毒单位签定物品清洗消毒合同 　 　 　 提供清洗、消毒单位的有效证明，有送洗与接收记录 　 　 　 集中空调系统 过滤网、过滤器、无积尘 　 　 　 有清洗记录 　 　 　 新风取风口远离污染源、开放式冷却塔、排风口 　 　 　 　　自查人： 自查日期： 联系电话 　　注：1、上述表内如有合理缺项，请在备注栏内用 / 标明 　　2、请及时改正自查中发现的问题 　　附件2： 　　沐浴场所卫生自查表（试行） 　　单位名称　　　　　　　　　　　 卫生许可证号 自查内容 是 否 备注 卫生管理 有卫生许可证 　 　 　 卫生许可证悬挂在大厅、入口等醒目处 　 　 　 建立齐全的卫生管理制度 　　 　 　　 每月至少自查一次，自查记录对外公示 　 　 　 配备专职或兼职的卫生管理人员 　 　 　 直接为顾客服务从业人员应具备有效健康合格证明 　 　 　 禁浴标志张贴在入口醒目地方，内容规范 　 　 　 未开展医疗保健项目 　 　 　 　 功能间卫生要求 更衣柜定期消毒 　 　 　 更衣柜更衣座位及垫定期消毒并记录完整 　 　 　 浴池每天清洗、消毒并记录完整 　 　 　 查看浴池池壁、池底无明显污垢 　 　 　 有相应数量独立浴池的水循环净化装置 　 　 　 有浴池的水循环净化装置并能正常使用 　 　 　 有循环净化设施操作记录 　 　 　 池水每天补充2次以上新水， 不小于池水总量的20%，并有记录 　 　 　 公共卫生间环境整洁，无积水、异味、积粪 　 　 　 公共卫生间每日清洗消毒，并有记录 　　 　　 　 清洁客用浴巾分上、下巾区分别放置，且标志明显 　 　 　 使用后的浴巾单独区分堆放 　 　 　 公共用品卫生要求 公共饮具消毒间 标志清楚 　 　 　 有2个以上的专用水池 　 　 　 饮具清洗消毒程序规范 　 　 　 在保洁柜内存放备用 　 　 　 供顾客使用的沐浴球、擦背床及擦背工具、 浴室座凳等做到一客一用一消毒 　 　 　 拖鞋清洗、消毒 设有拖鞋专用消毒容器 　 　 　 拖鞋专用消毒容器或设施能正常使用 　 　 　 拖鞋专用消毒容器或设施有明显标志 　 　 　 拖鞋消毒记录完整 　 　 　 卧具更换 做到一客一换一消毒 　 　 　 有更换记录 　 　 　 自洗棉织品清洗、消毒 配备消毒设施 　 　 　 清洗、消毒程序规范 　 　 　 棉织品送洗消毒 有棉织品送洗消毒协议、清洗消毒单位营业执照及送洗记录 　 　 　 梳子的消毒 有梳子的消毒设施 　 　 　 做到一客一用一消毒 　 　 　 修脚工具消毒 有专用的修脚工具消毒设施 　 　 　 消毒设施符合要求 　 　 　 做到一客一用一消毒 　 　 　 棉织品保洁、存放 配备专用棉制品的保洁场所（柜） 　 　 　 分类存放并有标志 　 　 　 消毒剂及化妆品 无过期产品 　 　 　 产品标签标注齐全 　 　 　 有有效卫生许可批件或卫生许可证 　 　 　 集中空调系统 过滤网、过滤器、机房无积尘 　 　 　 新风取风口远离污染源、开放式冷却塔、排风口 　 　 　 有清洗记录 　 　 　 开放式冷却塔远离公众通道及设置有效隔挡设施 　 　 　 　　自查人：　　　　　　　　　自查日期：　　　　　　　 联系电话 　　注：1、上述表内如有合理缺项，请在备注栏内用 / 标明 　　2、请及时改正自查中发现的问题 　　附件3： 　　住宿场所卫生自查表（试行） 　　单位名称　　　　　　　　　　　 卫生许可证号 自查内容 是 否 备注 卫生管理 卫生许可证 　 　 　 卫生许可证悬挂在大厅、入口等醒目处 　 　 　 建立齐全的卫生管理制度 　 　 　 每月至少自查一次，自查记录对外公示 　 　 　 配备专职或兼职的卫生管理人员 　 　 　 直接为顾客服务从业人员应具备有效健康合格证明 　 　 　 功能间卫生要求 消毒间 标志清楚 　 　 　 有2个以上的专用水池 　 　 　 有能够密闭的保洁存放设施 　 　 　 有饮具消毒记录并完整 　 　 　 清洗消毒程序规范 　 　 　 设立专用布草间或非开放式的储存布草设施 　 　 　 公共卫生间环境整洁，无积水、异味、积粪， 每日清洗消毒并有记录 　 　 　 拖鞋清洗、消毒 设有拖鞋专用消毒容器 　 　 　 拖鞋消毒记录完整 　 　 　 二次供水 　 水箱每半年定时清洗，并有记录 　 　 　 按时进行水质检测，并有检测报告 　 　 　 水箱加盖加锁 　　 　　 　　 公共用品卫生要求 卧具更换 床上用品无污垢、毛发 　 　 　 做到一客一换一消毒 　 　 　 更换记录完整 　 　 　 自洗棉织品清洗、消毒 配备消毒设施 　 　 　 清洗、消毒程序规范 　 　 　 棉织品送洗消毒 有棉织品送洗消毒协议、清洗单位营业执照及送洗记录 　 　 　 脸盆、脚盆配备与消毒 配备脸盆、脚盆消毒设施 　 　 　 有一客一用一消毒记录 　 　 　 清洁工具 按所清洁的部位明显区分，数量配备足够 　 　 　 消毒剂 持有消毒剂的有效卫生许可批件及卫生许可证复印件 　 　 　 　 　 　 设置专用脏棉织品收集容器，明显标识 　 　 　 集中空调通风系统 有空调系统竣工图 　 　 　 过滤网、过滤器、机房无积尘 　 　 　 有清洗消毒记录 　 　 　 新风取风口远离污染源、开放式冷却塔、排风口 　 　 　 　　自查人：　　　　　 自查日期：　　　　　联系方式： 　　注：1、上述表内如有合理缺项，请在备注栏内用 / 标明 　　2、请及时改正自查中发现的问题　 　　附件4： 　　游泳场所卫生自查表（试行） 　　单位名称　　　　　　　　　　　　　卫生许可证号 自查内容 是 否 备注 卫生管理 有卫生许可证 　 　 　 卫生许可证悬挂在大厅、入口等醒目处 　 　 　 建立齐全的卫生管理制度 　 　 　 建立突发公共卫生事件应急处理预案 　 　 　 配备专职或兼职的卫生管理人员 　 　 　 直接为顾客服务从业人员应具备有效健康合格证明 　 　 　 有合格的开放前游泳池水质检测评价报告 　 　 　 入口处张贴醒目、内容规范的禁游标志 　 　 　 公示泳池室温、水温和游离性余氯、pH测定结果 　 　 　 查验体检卡和禁忌疾病 对泳客查验体检卡 　 　 　 对泳客检查皮肤病、沙眼等急性传染游泳禁忌疾病 　 　 　 功能间卫生要求 　 　 　 池水循环消毒设备 有补充新水、消毒系统的循环消毒设备且能正常使用 　 　 　 有补充新水系统 　 　 　 浸脚消毒池 配备强制通过式浸脚消毒池 　 　 　 消毒池符合标准（池长不小于2米，宽度应与走道相同，深度20厘米） 　 　 　 更衣室、淋浴室和浸脚池、游泳池的顺序规范 　 　 　 有检测游泳池水质游离性余氯的仪器，且能正常使用 　 　 　 消毒剂 存放 配备消毒剂存放场所 　 　 　 消毒剂存放容器密闭 　 　 　 游泳池水循环净化消毒操作记录完整 　 　 　 游泳池水质游离性余氯检测记录完整 　 　 　 浸脚消毒池水更换 每4小时更换一次，并有记录 　 　 　 游离性余氯记录完整 　 　 　 更衣柜每日清洁消毒一次以上，并有记录 　 　 　 卫生间 环境 公共卫生间应环境整洁，无积水、异味、积粪 　 　 　 公共卫生间应每日清洗消毒，并有记录 　 　 　 公共用品卫生要求 消毒剂 无过期产品 　 　 　 持有有效卫生许可批件及卫生许可证复印件 　 　 　 拖鞋杯具清洗、消毒 做到一客一用一消毒 　 　 　 有消毒记录并完整 　 　 　 集中空调系统 过滤网、过滤器、机房无积尘 　 　 　 新风取风口远离污染源、开放式冷却塔、排风口 　 　 　 有清洗记录 　 　 　 开放式冷却塔远离公众通道及设置有效隔挡设施 　 　 　 　　自查人：　　　　　　　　　自查日期：　　　　　　　联系电话： 　　注：1、上述表内如有合理缺项，请在备注栏内用 / 标明 　　2、请及时改正自查中发现的问题 　　附件5： 　　足浴场所卫生状况自查表（试行） 　　单位名称　　　　　　　　　　　　　　卫生许可证号 项目 自查内容 是 否 备注 卫生管理 有卫生许可证 　 　 　 卫生许可证悬挂在大厅、入口等醒目处 　 　 　 建立齐全的卫生管理制度 　 　 　 配备专职或兼职的卫生管理人员 　 　 　 直接为顾客服务从业人员应具备有效健康合格证明 　 　 　 公共用品及设施 卫生要求 足浴场所配备供皮肤病顾客专用的足浴用品用具，并分别清洗消毒、单独存放 　 　 　 室内通风良好，空气主要监测指标符合国家标准 　 　 　 直接为顾客服务的从业人员工作时 穿着清洁的工作服 　 　 　 从业人员在为每个顾客提供服务前必须清洁洗手，并使用合格的消毒药剂对手部进行消毒 　 　 　 垫巾、披巾等公共用品每天清洗、消毒，保持整洁，消毒记录完整 　 　 　 休息室或按摩卧具无污迹、毛发、体屑 　 　 　 修脚工具一客一换一消毒，其数量不低于2套/修脚师 　 　 　 足浴桶、 足浴水、茶具、毛巾、拖鞋、修脚工具等公共用具检测指标符合卫生标准要求 　 　 　 一次性用品不重复使用 　 　 　 供足浴用的容器在每个顾客使用前保持清洁，使用后清洗、消毒且使用时应加贴防渗、防破的一次性薄膜 　 　 　 设置专用消毒间，消毒设施正常运转 　 　 　 消毒间有上下水，设有清洗、消毒水池且标记明显 　 　 　 有茶具消毒柜 　 　 　 设置毛巾、拖鞋消毒柜或消毒容器 　 　 　 有专用的修脚工具消毒设施 　 　 　 公共卫生间做到每日清洗消毒，记录完整 　 　 　 便池为蹲位水冲式或座式便器提供一次性垫圈　 　 　 　 有独立的排风设施，机械通风设施不得与空调管道相通　　　　　 　 　 　 有废弃物盛放容器并加盖 　 　 　 公共用品用具的存储配置 有与休息室和足浴间床位数相适应的 公共用品用具贮藏间 　 　 　 贮藏间内须设置货架，不堆放杂物 　 　 　 足浴场所使用经卫生行政部门批准的消毒药剂和消毒器械 　 　 　 集中空调通风系统 过滤网、过滤器、机房无积尘 　 　 　 新风取风口远离污染源、开放式冷却塔、排风口 　 　 　 有清洗记录 　 　 　 开放式冷却塔远离公众通道及设置有效隔挡设施 　 　 　 　　自查人 自查日期　　　　　　 联系电话 　　注：1、上述表内如有合理缺项，请在备注栏内用 / 标明 　　2、请及时改正自查中发现的问题　 　　附件6： 　　其他公共场所卫生自查表（试行） 　　单位名称　　　　　　　　　　　　　卫生许可证号 自查内容 是 否 备注 卫生管理 有卫生许可证 　 　 　 卫生许可证悬挂在大厅、入口等醒目处 　 　 　 建立齐全的卫生管理制度 　 　 　 每月至少自查一次，自查记录对外公示 　 　 　 配备专职或兼职的卫生管理人员 　 　 　 直接为顾客服务从业人员持有有效健康合格训证明 　 　 　 功能间卫生要求 消毒间 标志清楚 　 　 　 有2个以上的专用水池 　 　 　 有能够密闭的保洁存放设施 　 　 　 饮具消毒记录并完整 　 　 　 卫生间环境整洁，每日清洗消毒 　 　 　 公共用品卫生要求 公共用品消毒更换 做到一客一换一消毒 　 　 　 更换记录完整 　 　 　 自洗棉织品清洗、消毒 配备消毒设施 　 　 　 清洗、消毒程序规范 　 　 　 棉织品送洗消毒 有棉织品送洗消毒协议、营业执照及送洗记录 　 　 　 　 　 　 消毒剂 无过期产品 　 　 　 索取有效卫生许可批件及卫生许可证复印件 　 　 　 集中空调系统 过滤网、过滤器、机房无积尘 　 　 　 有清洗消毒记录 　 　 　 新风取风口远离污染源、开放式冷却塔、排风口 　 　 　 　　自查人：　　　　　　　　　自查日期：　　　　联系电话： 　　注：1、其他公共场所主要指：饭馆、咖啡馆、酒吧、茶座等 　　2、上述表内如有合理缺项，请在备注栏内用 / 标明 　　附件7： 　　集中式供水单位卫生管理自查表（试行） 　　单位名称： 类别 自查项目 自查结果 是 否 新改扩建项目 经过卫生部门审查、验收 卫生许可 持有效卫生许可证 卫生管理 制订卫生管理制度 制订突发水污染事件应急预案 制订突发水污染事件报告制度 配备专职或兼职卫生管理人员 配备水质检验人员 制订对管网和唧站卫生管理制度 设定水源卫生防护区 水源取水口无污染源 配备水污染事件防范措施及应急处置设备设施 工作档案 水池清洗记录齐全 日常水质检测记录或报告齐全 按要求向卫生部门报送检测资料 卫生设施 具有水质净化设施 具有水质消毒设施 具有水质检验室及必要的检测仪器 水质净化设施运行正常 水质消毒设施运转正常 对设备（包括停用、备用设备）进行定期自查 定期清洗贮水设施，并有记录 从业人员 健康合格证明齐全 卫生知识培训记录齐全 健康相关产品 持有效的涉水产品卫生许可批件 持有效的消毒产品卫生许可批件 建立进货验收制度 消毒剂 请填写使用的消毒剂名称 　　自查人：　　　　　　　 自查日期：　　　　 联系电话： 　　注：1、上述表内如有合理缺项，请在备注栏内用 / 标明 　　2、请及时改正自查中发现的问题 　　附件8： 　　二次供水卫生自查表（试行） 　　单位名称：_______________ 二次供水地址：________________ 自查项目 自查内容 自查结果 是 否 卫生管理 具有水箱卫生管理档案 　 　 建立齐全的卫生管理制度 　 　 对外公示卫生自查情况 　 　 建立卫生管理组织 　 　 配备专职或兼职的卫生管理人员 　 　 建立突发性饮用水卫生应急预案 　 　 具备水质化验报告 　 　 水箱清洗情况 二次供水水箱定期清洗并有记录 　 　 提供清洗单位卫生备案证明 　 　 消毒使用的消毒剂有卫生许可批件 　 　 高位水箱 分别设置生活用水和消防用水的专用水箱 　 　 水箱设置进水管、出水管、溢流管和排泥放空管 　 　 溢水管用空气阻断后再与下水管相连 　 　 溢水管加网罩 　 　 水箱入口加盖反扣式盖板、且密封性良好 　 　 水箱入口加锁且锁能正常使用 　 　 低位蓄水池 利用建筑物的基础结构作为水池的池壁 　 　 地下室的蓄水池拥有室内积水坑（该积水坑收集溢水管和排泥管排放的废水，再用潜水泵打出地下室排入城市下水管道） 　 　 水箱设置进水管、出水管、溢流管和排泥放空管 　 　 溢水管用空气阻断后再与下水管相连 　 　 溢水管加网罩 　 　 水箱入口加盖反扣式盖板、且密封性良好 　 　 水箱入口加锁且锁能正常使用 　 　 其他 二次供水设施与市政供水管道直接连通 　 　 与水接触的产品持有卫生部门颁发的涉水产品卫生许可批件 　 　 楼顶水箱2米范围内无污水管线 　 　 水箱或蓄水池周围环境保持整洁 　 　 低位蓄水池周围半径10米内无渗水坑、化粪池、污水沟及堆放垃圾和有毒害物品等污染源 　 　 　　自查人：　　　　　　　　　　　　自查日期：　　　　　 联系电话： 　　注：1、上述表内如有合理缺项，请用 / 标明 　　2、请及时改正自查中发现的问题 　　附件9： 　　管道直饮水卫生自查表（试行） 　　供水小区名称：　　　　　　　　　　　　　　　 管理企业名称： 　　供水小区地址： 类别 自查项目 检查结果 是 否 卫生制度 制定卫生制度 　 　 有健全的工作档案 　 　 应急处置 制定突发事件应急工作预案 　 　 具有日常储备的应急处理设施 　 　 从业人员 　 配备专（兼）职的卫生管理、生产、检验等岗位人员 　 　 直接从事制、管水的人员具备有效健康合格证明 　 　 工作期间保持良好的个人卫生 　 　 制水间 满足生产工艺及设备清洗维护的卫生要求 　 　 有良好的排水系统，地面无积水 　 　 排水沟符合要求 　 　 通风良好 　 　 墙体干净 　 　 配备空气消毒设施 　 　 紫外线消毒设置符合要求 　 　 工艺和设备 配备深度净化处理设施设备 　 　 水处理工艺中有水质消毒设施 　 　 水质消毒作用剂量符合要求 　 　 持有涉水产品有效卫生许可批件复印件 　 　 持有消毒产品有效卫生许可批件复印件 　 　 饮用水箱设置符合要求 　 　 供水管网 独立设置 　 　 设回水管，达到动态循环 　 　 回水与供水保持平衡 　 　 回水经过消毒处理后进入饮用水箱 　 　 水处理材料维护 及时进行水处理材料维护，并有记录 　 　 饮用水箱维护 及时调整每日制水量 　 　 定期进行水箱清洗消毒，并有记录 　 　 管网维护 合理安排管网循环 　 　 定期进行管网清洗消毒，并有记录 　 　 　　自查人：　　　　　　 填表日期：　　　　　　 联系电话： 　　注：1、上述表内如有合理缺项，请用 / 标明 　　2、请及时改正自查中发现的问题 　　附件10： 　　现制现售水饮水机卫生自查表（试行） 　　所属经营公司： 　　售水机制造公司： 　　自动售水机编号： 检查内容 是 否 卫生管理 有卫生许可证 　 　 建立齐全的卫生管理制度 　 　 建立卫生管理档案 　 　 开展卫生自查，并有记录 　 对外公示卫生自查情况 　　 　 建立卫生管理组织 　　 　 配备专职或兼职的卫生管理人员 　　 　 机器维护人员持有有效健康合格证明 　 　 制定突发性饮水卫生应急预案 　　 　 周围环境无污染源 　 　 卫生防护设施以及公示 设置卫生防护门 　　 　 卫生防护门能正常开启 　　 　 自动售水机卫生许可批件 　　 　 日常维护记录 　　 　 张贴每月水质自检报告 　　 　 卫生警示标贴 标贴无损坏 　 　 内容与实际情况一致 　　 　 备注 　 自查人：　　　　　　　　　 日期： 　 联系电话： 　　注：1、上述表内如有合理缺项，请用 / 标明 　　2、请及时改正自查中发现的问题 　　附件11： 　　放射诊疗单位放射卫生自查表（试行） 　　医疗机构名称： 　 自查项目 自查内容 自查意见 是 否 备注 基本条件 有符合国家相关标准和规定的放射诊疗场所 　 　 　 有质量控制与安全防护专（兼）职管理人员 　 　 　 制定了质量控制与安全防护管理制度 　 　 　 工作人员接受防护知识培训，有放射工作人员证 　 　 　 为工作人员建立了个人剂量、职业健康监护档案 　 　 　 放射诊疗工作人员进行上岗前、 在岗期间和离岗时的健康检查 　 　 　 放射诊疗过程中正确使用合格的相关试剂 　 　 　 放射诊疗设备与许可证上批准的一致 　 　 　 有放射事件应急处理预案 　 　 　 　 放射治疗 设备和防护用品 放射治疗场所按照相应标准设置多重安全联锁系统、剂量监测系统、影像监控、对讲装置和固定式剂量监测报警装置 　 　 　 配备放疗剂量仪、剂量扫描装置和个人剂量报警仪 　 　 　 警示标志 含源放疗设备表面设有电离辐射标志 　 　 　 放射诊疗工作场所的进出口处，设有电离辐射警告标志和工作指示灯 　 　 　 按照有关标准的要求分为控制区、监督区 　 　 　 安全防护与质量保证 有放射治疗设备性能检测报告 　 　 　 放射防护和质量控制的检测仪表有校准证书 　 　 　 有工作场所和防护设施检测报告 　 　 　 工作人员按照有关规定配戴个人剂量计 　 　 　 有放射治疗质量保证方案 　 　 　 　 核医学 设备和防护用品 有放射性废物屏蔽设备 　 　 　 设有专门的放射性同位素分装、注射、储存场所 　 　 　 配备活度计、放射性表面污染监测仪 　 　 　 放射性同位素不与易燃、易爆、腐蚀性物品同库储存，储存场所采取有效防泄漏措施，安装必要报警装置 　 　 　 　 警示标志 装有放射性同位素和放射性废物的设备、容器，设有电离辐射标志 　 　 　 放射性同位素和放射性废物储存场所，设有电离辐射警告标志及必要的文字说明 　 　 　 工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志和工作指示灯 　 　 　 安全防护与质量保证 有核医学设备性能检测报告 　 　 　 放射性同位素储存场所有专人负责， 有登记和检查制度 　 　 　 放射防护和质量控制的检测仪表应有校准证书 　 　 　 有工作场所和防护设施检测报告 　 　 　 工作人员按照有关规定配戴个人剂量计 　 　 　 有核医学诊疗质量保证方案 　 　 　 　 介入放射学 设备和防护用品 有工作人员防护用品和受检者个人防护用品 　 　 　 按照有关标准的要求分为控制区、监督区 　 　 　 警示标志 工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志和工作指示灯 　 　 　 张贴“受检者危害告知” 　 　 　 安全防护与质量保证 有介入放射学设备性能检测报告 　 　 　 有工作场所和防护设施检测报告 　 　 　 工作人员按照有关规定配戴个人剂量计 　 　 　 有介入放射学诊疗质量保证方案 　 　 　 X 射线影像诊断 设备和防护用品 有工作人员防护用品和受检者个人防护用品 　 　 　 警示标志 工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志和工作指示灯 　 　 　 安全防护与质量保证 有影像设备性能检测报告 　 　 　 有工作场所和防护设施检测报告 　 　 　 工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计 　 　 　 有X射线影像诊断质量保证方案 　 　 　 　　自查人：　　　　　　 自查日期：　　　　联系电话： 　　注：1、上述表内如有合理缺项，请在备注栏内用 / 标明 　　2、请及时改正自查中发现的问题 　　附件12： 　　学校卫生自查表（试行） 　　学校名称（教育局登记注册全称）： 学校传染病防控工作 检查内容 是 否（请说明） 有传染病防控工作负责人 　 　 有传染病防治管理部门 　 　 有传染病疫情登记报告人员 　 　 按规定对在校学生进行健康体检 　 　 建立学生健康档案 　 　 开设健康教育课 　 　 开展学生常见病防治 　 　 开展急性传染病、慢性病、地方病防控 　 　 有对传染病病愈返校情况进行管理的书面记录 　 　 有学生因病缺课及追查书面登记 　 　 有学生晨检书面记录 　 　 有传染病疫情登记报告书面记录 　 　 有学生预防接种证查验登记书面记录 　 　 有预防接种补证补漏种书面记录 　 　 突发卫生应急 有突发公共卫生事件应急预案 　 　 有突发公共卫生事件报告制度 　 　 建立突发公共卫生事件应急工作领导小组 　 　 配备突发公共卫生事件专（兼）职报告人员 　 　 学校教学生活设施卫生 教室人均面积符合标准（标准：小学不低于1.15m2、中学不低于1.12m2，中专技职校参照中学合格标准1.12m2） 　 　 课桌椅 每间教室内至少设有2种不同高低型号的课桌椅 　 　 学生课桌椅每人一席 　 　 黑板 教室黑板表面无破损 　 　 黑板表面无眩光 　 　 教室黑板尺寸符合要求（黑板高度不小于1米，宽度小学不小于3.6米，中学不小于4米；） 　 　 黑板下缘与讲台地面的垂直距离符合要求（小学宜为0.8-0.9米，中学宜为1.0-1.1米） 　 　 教 室 采 光 教室采用左侧或左右双侧采光 　 　 教室玻地比符合标准（教室玻地比标准为不低于1：6，玻地比即教室所有门窗玻璃总面积与地面总面积之比） 　 　 教室墙壁和顶棚为白色或浅色 　 　 教室窗户采用无色透明玻璃 　 　 教室照明 教室黑板按要求设置局部照明灯40w×2盏 　 　 教室灯桌距离符合标准（1.7-1.9米） 　 　 教室课桌面平均照度符合标准（采用计算日光灯瓦数方法，即大于等于360瓦并均能正常开启为合格） 　 　 教室照明灯具长轴与黑板垂直 　 　 教室灯具为控照式 　 　 学生宿舍 　 宿舍人均面积不低于3.0m2 　 　 男女宿舍分区或分单元布置 　 　 学生宿舍底层出入口及门窗设置安全防护设施 　 　 学生宿舍不与教学用房合用 　 　 住宿学生一人一床 　 　 学生宿舍上铺床位有安全防护栏 　 　 学生宿舍设厕所、盥洗设施 　 　 厕所 厕所内有洗手设备 　 　 独立设置的厕所与生活饮用水水源和食堂相距30米以上 　 　 配备卫生专业技术人员或保健教师 　 　 设立卫生室或保健室 　 　 学校饮用水卫生 二次供水的储水池（罐）有安全防护设施 　 　 二次供水设施定期清洗消毒，并有记录 　 　 二次供水设备周围无污染物 　 　 自备供水有卫生防护措施并定期进行水质监测 　 　 自备供水设施定期清洗消毒，并有记录 　 　 分散式供水使用前进行消毒 　 　 开水贮水容器、桶装水饮水机及其管道定期消毒，并有记录 　 　 持有涉水产品有效卫生许可批件复印件 　 　 　　填报人：　　　　　　　填报日期：　　　　联系电话： 　　注：1、上述表内如有合理缺项，请在备注栏内用 / 标明 　　2、请及时改正自查中发现的问题 　　附件13： 　　医疗卫生机构传染病防治自查表（试行） 　　单位名称　　　　　　　　　　　　　　级别　　　　　　　 床位数 　　法定代表人或主要负责人签字（加盖单位公章）： 　　第一部分：医疗废物管理 　　管理监控部门：　　　　　　　　　　负责人： 　　有※内容，不适用于专科门诊部、诊所、卫生所（室）、医务室、卫生站、村卫生室（所）等规模较小的医疗机构 医疗废物管理建章立制和实施 检查内容 是 否（请说明） 建立医疗废物管理责任制，将医疗废物管理和处置责任到人，并有文件记录 　 　 设置医疗废物管理监控部门或专（兼）职人员 　 　 按规定要求履行监控职责 　 　 建立医疗废物分类收集、转运、暂时贮存、交接等工作的管理制度（内容应包括岗位设置、人员配备、岗位职责、工作纪律、督查和考核、奖惩规定等） 　 　 ※设家庭病床、医疗服务点（社区卫生服务站）的医疗机构建立相应的管理制度 　 　 ※20张以上床位的机构有医疗废物分类收集点分布情况示意图 　 　 医疗废物分类收集和管理 按规定设置医疗废物分类收集点 　 　 分类收集点符合相应的隔离要求（相对独立，设有相应的分隔设施且易于管理；方便医疗废物的收集、转运；） 　 　 分类收集点有标明医疗废物分类收集方法的示意图和有关文字说明 　 　 放置医疗废物分类收集包装的盛器应当为脚踏开启的封闭硬质盛器，并使用专用包装袋（盒） 　 　 按规定进行医疗废物分类收集，无混合收集不同类别的医疗废物的情况 　 　 部门地面上无丢弃的医疗废物 　 　 高危险医疗废物实施消毒处理，并作为感染性医疗废物处理 　 　 部门分类收集点按规定要求进行消毒和清洗 　 　 ※传染病专用门诊产生的生活垃圾按照医疗废物处理，并使用双层包装袋包装 　 　 医疗废物运送和交接 使用符合规定要求的专用工具密闭运送医疗废物（防渗漏、防遗撒、无锐利边角、易于装卸和清洁） 　 　 运送医疗废物盛器或工具上印制有医疗废物警示标识和文字说明 　 　 运送医疗废物的盛器或工具按规定要求消毒和清洁 　 　 家庭病床医疗废物交接符合要求 　 　 交接的医疗废物包装袋无破损，有标签且填写内容完整 　 　 医疗废物暂存、处置和登记 暂存设施远离医疗区、食品加工区、人员活动区和生活垃圾存放场所（区），且采取相应的隔离措施和设有各自的通道； 　 　 暂存设施有严密的封闭措施（及时上锁、可开启的窗安装铁栅栏） 　 　 暂存设施有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂措施（无较大缝隙直通外界、可开启门窗装纱窗纱门），设施内无苍蝇、蟑螂和鼠粪等 　 　 暂存设施设有医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”的警示标识 　 　 对暂时贮存场所和设备、设施及时进行消毒和清洗 　 　 暂存场所内无与医疗废物管理、处置无关的活动 　 　 暂存的医疗废物封口严密、标签符合规定 　 　 暂时贮存病理性医疗废物符合要求（在符合要求的暂时贮存场所贮存；采取低温贮存） 　 　 将医疗废物交给有集中处置资质的单位处置 　 　 将医疗废物移送其他医疗机构代交有资质单位集中处置 接收医疗废物单位名称： 自行安全处置医疗废物（安全处置指焚烧或消毒后深埋） 　 　 完整填写《危险废物转移联单》 　 　 按规定进行医疗废物登记 　 　 非医疗废物暂存地点是否存在堆放、倾倒医疗废物情况 　 　 单位的生活垃圾存放地点是否混有医疗废物 　 　 是否接受其他医疗卫生机构产生的医疗废物 　 　 不存在有转让、买卖医疗废物的行为 　 　 人员培训和职业安全防护 对医疗废物作业人员开展相关知识培训和考核 　 　 医疗废物作业人员按要求做好职业卫生防护 　 　 定期组织本单位从事医疗废物处置的有关人员健康检查，并建立健康档案 　 　 　　第二部分：消毒隔离制度执行情况 　　管理监控部门：　　　　　　　　　　 负责人： 检查内容 是 否（请说明） 消毒隔离制度基本情况 设置负责消毒管理工作的部门 　 　 有医院感染管理工作的专兼职人员 　 　 建立医院及各部门消毒隔离制度 　 　 建立对住院病人合并传染病的消毒隔离措施 　 　 建有医院感染监测制度 　 　 建有医院感染暴发报告制度 　 　 建有医院感染暴发处置工作预案 　 　 　 开展消毒隔离自查且有记录 　 　 　 开展消毒与灭菌效果自身监测情况 　 　 　 开展压力灭菌器化学监测、工艺监测、生物监测 　 　 　 开展环境卫生学监测 　 　 　 医疗用品和器械的消毒灭菌标志符合要求 　 　 　　 内镜室消毒隔离制度执行情况 有具体的内镜清洗消毒制度 　 　 内镜清洗场所与诊疗场所分开 　 　 内镜清洗符合规范要求 　 　 酶洗能做到一镜一换 　 　 消毒时间符合规定要求 　 　 使用中消毒剂浓度符合要求 　 　 内镜消毒时能完全浸没 　 　 机械消毒前处理符合规范要求 　 　 内镜附件消毒灭菌符合要求 　 　 内镜储存符合要求 　 　 内镜清洗消毒登记符合要求 　 　 有内镜消毒效果监测记录 　 　 内镜消毒效果监测指标和周期符合要求 　 　 工作人员职业防护符合要求 　 　 持有消毒剂、消毒器械卫生许可批件 　 　 内镜清洗消毒人员经培训上岗 　 　 口腔科消毒隔离制度执行情况 建立有消毒管理责任制 　 　 有具体的消毒制度 　 　 诊疗区和器械清洗消毒区分开 　 　 器械清洗消毒区设置符合要求 　 　 配备压力蒸汽灭菌设备 　 　 配备酶洗和超声清洗设备 　 　 器械清洗符合要求 　 　 灭菌物品的包装标识符合要求 　 　 已消毒物品管理符合要求 　 　 定期对诊疗环境进行清洁消毒并有记录 　 　 消毒灭菌效果监测指标和周期周期符合要求 　 　 医务人员职业防护符合要求 　 　 持有消毒剂、消毒器械卫生许可批件 　 　 器械采用化学消毒灭菌 消毒时器械完全浸泡 　 　 消毒时器械轴节打开 　 　 容器外标识符合要求 　 　 使用中消毒剂浓度符合要求 　 　 新生儿病房（室）消毒隔离制度执行情况 有新生儿病房医院感染预防与控制措施 　 　 建立有具体的医院感染监测报告制度 　 　 有新生儿医院感染监测记录 　 　 有新生儿医院感染监测危险因素分析报告 　 　 建立配奶安全管理制度 　 　 哺乳用具一婴一用并有消毒记录 　 　 婴儿用品一婴一用 　 　 隔离新生儿沐浴、奶具用品分开 　 　 氧气湿化瓶、呼吸机管道、暖箱湿化器等器材每日消毒 　 　 湿化液采用灭菌水 　 　 有足够的非接触性洗手设施和手消毒装置 　 　 医务人员手卫生符合要求 　 　 执行严格的探访制度 　 　 消毒供应中心（室）消毒隔离制度执行情况 建立有主管院长负责制 　 　 建立工作人员岗位职责 　 　 建立消毒隔离、质量监测、设备器械管理等制度和突发事件应急预案 　 　 物流符合规范要求 　 　 人员出入缓冲间设洗手设施 　 　 压力蒸汽灭菌操作人员经过上岗培训 　 　 运送无菌物品的器具符合要求 　 　 灭菌物品的包装标识符合要求 　 　 灭菌物品的储存符合要求 　 　 灭菌器每次运行记录符合要求 　 　 建立质量管理追溯制度 　 　 有专人负责质量监测工作 　 　 开展清洗质量监测并记录 　 　 开展灭菌质量日常监测和定期监测并记录 　 　 消毒灭菌效果监测指标和周期符合要求 　 　 医务人员职业防护符合要求 　 　 消毒剂、消毒器械采购验收符合要求 　 　 血透室消毒隔离制度执行情况 制定血透室医院感染控制措施 　 　 内部布局合理，三区划分明确 　 　 隔离病人与普通病人净化区分开 　 　 透析液的配置环境符合要求 　 　 工作人员手卫生符合要求 　 　 透析床单位的清洁消毒符合要求 　 　 建立有血透医院感染监测与报告制度 　 　 开展透析液、透析用水细菌、内毒素监测并记录 　 　 有血透病人医院感染病例监测记录 　 　 有血透室医院感染监测危险因素分析报告 　 　 工作人员职业防护符合要求 　 　 消毒剂、消毒器械采购验收符合要求 　 　 血透室医护人员经培训上岗 　 　 　　第三部分：医疗机构污水处理情况 　　管理监控部门：　　　　　　　　　　 负责人： 检查内容 是 否（请说明） 制度建立情况 有污水处理管理负责人 　 　 建立污水处理管理制度 　 　 建立污水处理意外事故应急方案 　 　 污水处理设备、设施情况 是否设置污水处理设备、设施 设备生产企业： 设备名称： 采用消毒方法： 使用的消毒剂名称： 配备传染病病人污水和排泄物局部消毒处理设备（无传染病病房和门诊的医疗机构不填） 　 　 污水处理设备、设施运转正常，定期检修和维护 　 　 污水处理用消毒剂购买时进行索证 　 　 污水处理消毒方法符合要求 　 　 污水处理情况 医院污水全部进入单位污水处理系统 　 　 化学性废物（如戊二醛、甲醛、二甲苯等）不存在未经中和，直接倾倒入污水处理系统 　 　 低放射性废水（如放免试剂、显影液等）不存在未经衰变，直接倾倒入污水处理系统 　 　 口腔科含汞废水进行除汞处理 　 　 传染病病房 污水有独立的消毒设施并经消毒后才与其他污水合并 　 　 位于室内的污水处理系统设置强制通风设备 　 　 设专用化粪池 　 　 化粪池停留时间在24-36小时内 　 　 化粪池的清掏周期在180-360天 　 　 人员管理情况 操作人员经过培训，有相关培训记录 　 　 操作人员工作时穿戴个人防护用品（工作服、手套等） 　 　 操作人员按照要求进行操作 　 　 监测记录情况 单位污水外排口设置排放标志，设置污水计量装置 　 　 是否开展污水排放的自身监测 　 　 自身监测内容和监测周期符合有关要求（提供检测记录或报告） 自身监测项目为：　　　 频率为： 监测记录完整 　 　 　　第四部分：传染病疫情报告和疫情控制措施 　　管理监控部门：　　　　　　　　　　 负责人： 检查内容 是 否（请说明） 疫情 报告 建立传染病疫情报告制度 　 　 建立传染病预检、分诊制度 　 　 制定传染病突发事件应急处理预案 　 　 确定相关部门和人员负责传染病疫情报告管理工作 　 　 开展传染病疫情报告工作培训 　 　 与诊治传染病有关的科室建立门诊日志和传染病登记簿 　 　 与诊治传染病有关的科室门诊日志和传染病登记填写完整 　 　 按规定时限报告传染病，无迟报、漏报 　 　 传染病登记本、传染病报告卡、网络直报系统内容相符 　 　 传染病网络直报系统正常使用 　 　 疫情管理部门对各科室开展传染病疫情报告工作自查且有记录 　 　 传染病报告卡填写符合要求 　 　 疫情 控制 设立医院感染管理组织或确定医院感染管理专（兼）职人员 　 　 建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规范 　 　 二级以上医院设置感染性疾病科 　 　 发热门诊、肠道门诊、肝炎门诊按要求开设，做到五不出门 　 　 对传染病病原体污染场所、物品以及对医疗废物实施消毒或者无害化处置 　 　 有传染病病例处置工作制度 　 　 工作人员个人防护符合要求 　 　 　　填表人：　　　　　　　　 填表日期：　　　　　 联系方式： 　　注：1、上述表内如有合理缺项，请在备注栏内用 / 标明 　　2、请及时改正自查中发现的问题 　　附件14： 　　用人单位职业卫生自查表（试行） 　　单位名称 　　存在的主要职业病危害因素 　 检查内容 是 否 建设项目职业卫生审核、审查、竣工验收情况 开展职业病危害评价 　 　 建设项目经卫生行政部门审查 　 　 职业病防治管理措施情况 设置或指定职业病防治管理机构 　 　 有专（兼）职职业卫生专业人员 　 　 建立职业卫生管理制度 　 　 制订职业健康监护计划 　 　 对所有应检人员进行岗前、在岗、离岗职业健康检查 　 　 建立劳动者职业健康监护档案 　 　 发生职业病或疑似职业病，应当向所在区（县）疾病预防控制中心进行职业病报告 　 　 定期开展职业病防治相关知识宣传及培训 　 　 按照规定安排职业病病人进行治疗、康复和定期检查 　 　 对不适宜继续从事原工作的职业病病人，调离原岗位，并妥善安置 　 　 　　填表人：　　　　　　　　　　　　　　　　　 填表日期：　　　　　　　　　 联系方式： 　　附件15： 　　职业卫生技术机构自查表（试行） 　　单位名称： 　　批准服务范围： 栏目 检查项目 是 否 仪器设备使用情况 正常使用 　 　 计量合格 　 　 记录完整 　 　 工作质量控制 设立质量管理部门 　 　 建立质量管理体系，并包括相应文件 　 　 专业技术人员具备相关的培训证明及上岗证书 　 　 信息报告 　 按规定将职业卫生技术服务信息上报至上海市职业卫生管理信息系统 　 　 报告规范 与评价报告相关的资料齐全 　 　 检测与评价前进行现场调查，并有记录 　 　 规范出具评价报告 　 　 职业卫生技术服务档案完整 　 　 许可管理 未超范围（资质）开展工作 　 　 　　自查人：　　　　　　　　自查日期：　　　　　　联系电话： 　　注：1、上述表内如有合理缺项，请在备注栏内用 / 标明 　　2、请及时改正自查中发现的问题 　　附件16： 　　职业健康检查机构自查表（试行） 　　单位名称： 自查项目 检查项目 是 否 仪器设备使用情况 正常使用 　 　 计量合格 　 　 记录完整 　 　 工作质量控制体系运行情况 按《职业健康检查项目及周期》的规定确定检查项目 　 　 职业健康检查体检表医师签字符合要求 　 　 主检医师具有职业病诊断医师资格 　 　 职业健康检查报告完整，规范 　 　 　 信息报告 　 按规定将信息录入上海市职业卫生管理信息系统 　 　 发现健康损害或需要复查的，及时通知用人单位和告知劳动者本人 　 　 按规定时间将体检结果告书面告知用人单位 　 　 发现职业禁忌证、疑似职业病人时，按规定向患者工作单位所在区（县）疾病预防控制中心和职业病诊断单位报告并填报疑似职业病报告卡。 　 　 按年度汇总职业健康检查结果，报当地卫生行政部门 　 　 许可管理 未超范围（资质）开展职业健康检查工作 　 　 　　自查人：　　　　　　　　 自查日期：　　　　　　　联系电话： 　　附件17： 　　职业病诊断机构自查表（试行） 　　单位名称： 栏目 检查项目 是 否 仪器设备使用情况 正常使用 　 　 计量合格 　 　 记录完整 　 　 工作质量控制体系运行情况 职业病诊断档案资料完整 　 　 职业病诊断证明书书写规范 　 　 职业病诊断医师具有相应的资格证书 　 　 信息报告 　 发现确诊职业病和疑似职业病对象时，按规定向患者工作单位所在区（县）疾病预防控制中心进行职业病报告 　 　 职业病诊断档案 按要求建立职业病诊断档案 　 　 档案包含职业病诊断证明书 　 　 档案包含诊断过程记录 　 　 档案包含用人单位和劳动者提供的所有资料 　 　 档案包含临床检查和实验室检查结果 　 　 档案包含现场调查笔录及分析评价报告 　 　 许可管理 在批准的职业病诊断项目范围内开展工作 　 　 　　填表人：　　　　　　　　日期：　　　　　　　　　　 联系电话：