（江苏省）职业病诊断与鉴定工作程序

江苏省卫生厅关于印发职业病诊断与鉴定工作程序的通知 （苏卫疾控〔2003〕16号） 各市卫生局、省疾病预防控制中心： 　　为了进一步规范我省的职业病诊断与鉴定工作，我厅组织制定了《江苏省职业病诊断与鉴定工作程序》。现印发给你们，望认真组织学习，并遵照执行。 江苏省卫生厅 二○○三年四月二日 　　附件一： 　　江苏省职业病诊断与鉴定工作程序 第一章　总则 　　第一条　为了规范职业病诊断、鉴定工作，确保职业病诊断、鉴定工作有序进行，根据《中华人民共和国职业病防治法》（以下简称《职业病防治法》）和卫生部《职业病诊断与鉴定管理办法》的有关规定，制定本程序。 　　第二条　凡在本省范围内涉及职业病诊断、鉴定的单位和个人应当执行本程序。 　　第三条　职业病诊断、鉴定工作应当遵循科学、公正、公平、公开、及时、便民的原则，依据《职业病防治法》等法律、法规和国家职业病诊断标准进行。 第二章　诊断的提起与受理 　　第四条　从事接触职业病危害作业的劳动者及其用人单位可以提起职业病诊断申请，向经省卫生行政部门批准的职业病诊断机构提交《职业病诊断申请书》（见附件）。 　　劳动者可以选择用人单位所在地或者本人经常居住地的职业病诊断机构进行诊断。 　　第五条　医疗卫生机构发现疑似职业病病人时，应当及时转诊到职业病诊断机构进行诊断。 　　医疗卫生机构发现疑似急性职业病病人时，应当实施紧急救治，同时必须提请职业病诊断机构会诊或者经救治后转诊到职业病诊断机构明确诊断。 　　第六条　职业病诊断机构应当自收到《职业病诊断申请书》之日起10个工作日内，完成资料审核，资料齐全符合受理条件的，发给《职业病诊断受理通知书》；有下列情形之一的，诊断机构不予受理职业病诊断申请，发给《职业病诊断不予受理通知书》，并说明理由： 　　（一）超出职业病诊断机构被批准的项目或者范围的； 　　（二）当事人向多个职业病诊断机构提出申请，其中一个诊断机构已经受理的； 　　（三）当事人提供的资料不真实或者不一致，可能影响职业病诊断正常进行的； 　　（四）未按规定缴纳职业病诊断费用的； 　　（五）省卫生行政部门规定的其他情形。 第三章　职业病诊断 　　第七条　职业病诊断机构应当自正式受理申请之日起30个工作日内组织进行诊断。对于难以确诊或者需要进行住院观察的疑似职业病病人，经职业病诊断机构负责人批准后，可以适当延长。 　　第八条　职业病诊断机构依法独立行使诊断权，并对其作出的诊断结论承担责任。 　　第九条　职业病诊断机构应当自正式受理申请之日起5个工作日内，通知用人单位按照《职业病诊断与鉴定管理办法》第十一条的规定，提交下列资料： 　　（一）劳动者职业史、既往史书面资料； 　　（二）劳动者职业健康监护档案复印件； 　　（三）劳动者职业健康检查结果； 　　（四）工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料； 　　（五）职业病诊断机构要求提供的其他必需的有关资料。 　　第十条　用人单位应当自收到职业病诊断机构的通知之日起5个工作日内，如实提供职业病诊断所需的资料或者书面陈述。 　　劳动者和有关机构也可以按照诊断机构的要求，提供与职业病诊断有关的资料。 　　劳动者和用人单位双方当事人必须如实提供职业病诊断所需的资料。 　　第十一条　有下列情形之一的，由职业病诊断机构向申请人出具《职业病诊断终止通知书》，终止对劳动者的职业病诊断： 　　（一）用人单位未在规定的时间内提供职业病诊断机构所要求提供的资料的； 　　（二）职业病诊断机构对劳动者和用人单位双方当事人提供的资料难以作出判断导致诊断无法正常进行的； 　　（三）省卫生行政部门规定的其他情形。 　　前款情形消失之后，可以按照本程序的相关规定恢复对劳动者的职业病诊断。前款情形超过1年的，职业病诊断申请自动失效。 　　第十二条　职业病诊断应当依据职业病诊断标准，结合职业病危害接触史、工作场所职业病危害因素检测与评价结果、临床表现和医学检查结果等资料，进行综合分析后作出。 　　对于难以确诊的疑似职业病病人，可以经必要的现场调查取证、医学检查或者住院观察后，再作出诊断。 　　没有证据否定职业病危害因素与病人临床表现之间的必然联系的，在排除其他致病因素后，应当诊断为职业病。 　　第十三条　职业病诊断机构应当组织3名以上取得职业病诊断资格的执业医师进行集体诊断，并推选其中1人为诊断主持人。 　　诊断主持人应当组织诊断医师对双方当事人提供的书面资料等进行认真审阅和讨论，并根据半数以上诊断医师的一致意见形成诊断结论。诊断医师应在诊断结论上签名。诊断医师对诊断结论的不同意见，应当予以注明。 　　第十四条　根据诊断结论制作职业病诊断证明书，其文稿由诊断主持人审定，由参加诊断的医师共同签署，并经职业病诊断机构审核盖章。 　　第十五条　职业病诊断证明书应当明确劳动者是否患有职业病，对诊断为职业病的，应当载明所患职业病的名称、程度（期别）、处理意见和复查时间等；对未诊断为职业病的，应当在诊断结论中说明理由。 　　职业病诊断证明书应当一式四份，劳动者、用人单位以及用人单位所在地卫生行政部门各执一份，诊断机构存档一份。 　　第十六条　职业病诊断过程应当如实记录，其内容应当包括： 　　（一）诊断的时间、地点和参加人员； 　　（二）诊断所用资料的名称和数目； 　　（三）诊断医师的意见； 　　（四）表决情况； 　　（五）诊断结论； 　　（六）对诊断结论的不同意见； 　　（七）诊断医师签名。 　　第十七条　职业病诊断机构应当建立职业病诊断工作档案并永久保存，档案内容应当包括： 　　（一）职业病诊断证明书； 　　（二）职业病诊断过程记录； 　　（三）用人单位和劳动者提供的诊断用所有资料； 　　（四）医学检查结果报告单； 　　（五）其他有关资料。 　　第十八条　职业病诊断机构应当定期向设区的市以上卫生行政部门上报职业病诊断工作情况报表。 第四章　鉴定的提起与受理 　　第十九条　当事人对职业病诊断结论有异议的，可以在接到职业病诊断证明书之日起30个工作日内，向作出诊断的职业病诊断机构所在地设区的市卫生行政部门申请鉴定，提交《职业病鉴定申请书》。 　　设区的市卫生行政部门组织的职业病诊断鉴定委员会负责职业病诊断争议的首次鉴定。 　　当事人对设区的市职业病诊断鉴定委员会的鉴定结论不服的，可以在接到职业病诊断鉴定书之日起15个工作日内，向省卫生行政部门申请再鉴定，提交《职业病鉴定申请书》。 　　省职业病诊断鉴定委员会的鉴定为最终鉴定。 　　设区的市、省卫生行政部门可以委托办事机构承担职业病诊断鉴定的组织和日常性工作。 　　第二十条　设区的市、省职业病诊断鉴定办事机构（以下简称鉴定办事机构）应当按照《职业病诊断与鉴定管理办法》第二十五条规定，自收到职业病鉴定申请资料之日起10个工作日内，完成资料审核，资料齐全符合受理条件的，发给《职业病鉴定受理通知书》；有下列情形之一的，不予受理职业病鉴定申请，发给《职业病鉴定不予受理通知书》说明理由： 　　（一）申请人未按要求提交职业病鉴定所需资料的； 　　（二）申请人提供的资料不真实，可能影响职业病鉴定正常进行的； 　　（三）申请人未按规定缴纳职业病鉴定费用的； 　　（四）省卫生行政部门规定的其他情形。 第五章　诊断鉴定委员会的组成 　　第二十一条　省卫生行政部门统一设立全省职业病诊断鉴定专家库。专家库成员由省卫生行政部门聘任，任期四年，可以连聘连任。在聘任期间有下列情形之一的，省卫生行政部门可以根据实际情况进行调整： 　　（一）因健康原因不能胜任职业病鉴定工作的； 　　（二）变更受聘单位或者被解聘的； 　　（三）不具备完全民事行为能力的； 　　（四）受到刑事处罚的； 　　（五）省卫生行政部门规定的其他情形。 　　第二十二条　鉴定办事机构应当根据职业病诊断争议所涉及的专业，确定职业病诊断鉴定委员会（以下简称鉴定委员会）的构成和人数。 　　鉴定委员会组成人数应当为5人以上单数。 　　第二十三条　鉴定办事机构应当提前通知劳动者和用人单位双方当事人，在指定时间、指定地点，从专家库中随机抽取鉴定委员会成员。 　　任何一方当事人无正当理由缺席的，视为同意由鉴定办事机构代为抽取专家。劳动者本人无法参加的可以委托他人参加，并出具委托协议书。 　　第二十四条　参加设区的市组织的首次鉴定的专家原则上在该市的专家库成员中抽取。该市现有的专家库成员不能满足工作需要时，设区的市职业病鉴定办事机构应当向双方当事人说明，可以从专家库中抽取其他市相关专业的专家参加鉴定委员会。 　　从专家库中抽取的其他市相关专业的专家无法到场参加职业病鉴定的，可以以函件咨询的方式提出鉴定意见。 第六章　职业病鉴定 　　第二十五条　鉴定办事机构应当自正式受理鉴定申请之日起5个工作日内，通知劳动者和用人单位双方当事人按照《职业病诊断与鉴定管理办法》第二十七条的规定，提交职业病诊断鉴定所需的资料；同时通知原职业病诊断机构提交有关诊断资料。 　　劳动者、用人单位和原职业病诊断机构三方应当自收到通知之日起5个工作日内，如实提交职业病鉴定所需的资料或者书面陈述。 　　第二十六条　劳动者、用人单位有本程序第十一条第一款规定的情形之一的，或者原诊断机构未能及时提供原诊断资料导致职业病鉴定无法正常进行的，适用本程序第十一条的规定。 　　第二十七条　职业病鉴定结论作出前，鉴定申请人提出撤回申请的，职业病鉴定终结，鉴定办事机构退还当事人50%鉴定费。 　　第二十八条　鉴定办事机构应当认真审核当事人提供的资料，必要时可以组织对被鉴定人进行医学检查、对被鉴定人的工作场所进行现场调查取证。进行现场调查取证时不得少于2人，调查取证结束后，调查人员和调查对象应当在有关文书上签字，如果调查对象拒绝签字的，应当记录在案。 　　第二十九条　鉴定办事机构应当在鉴定5日前，将鉴定的时间、地点、要求等书面通知劳动者和用人单位双方当事人，双方当事人可以按照通知的时间、地点、要求参加。劳动者本人无法参加的可以委托他人参与，并出具委托协议书。 　　参加鉴定的双方当事人每一方人数不超过3人。任何一方当事人无故缺席、自行退席或者拒绝参加的，不影响鉴定的进行。 　　第三十条　鉴定办事机构应当在鉴定5日前书面通知鉴定委员会成员。鉴定委员会成员接到通知后认为自己应当回避的，应当及时提出书面回避申请，并说明理由。 　　鉴定委员会成员有《职业病诊断与鉴定管理办法》第二十四条规定的情形之一的，应当回避，当事人也可以申请其回避。 　　第三十一条　鉴定委员会成员因回避或者其他原因无法参加鉴定时，办事机构应当通知鉴定委员会候补成员参加鉴定。 　　鉴定委员会成员因不可抗力未能及时告知办事机构不能参加鉴定或者因回避导致无法按规定组成鉴定委员会的，鉴定可以延期进行。 　　第三十二条　鉴定委员会应当认真审阅当事人提供的资料，依据有关规定和职业病诊断标准，运用科学原理和专业知识，独立行使鉴定权。 　　第三十三条　鉴定委员会根据需要，可以邀请其他专家参加职业病鉴定。被邀请的专家可以提出技术意见、提供有关资料，但不参与鉴定结论的表决。 　　第三十四条　鉴定委员会设主任委员1名，由鉴定委员会推举产生。 　　第三十五条　鉴定由鉴定委员会主任委员主持，并按照以下程序进行： 　　（一）主持人告知双方当事人的权利及义务； 　　（二）双方当事人在规定的时间内分别陈述意见和理由，陈述顺序先劳动者，后用人单位； 　　（三）鉴定委员会成员根据需要可以提问，当事人应当如实回答。必要时，可以对劳动者进行现场医学检查； 　　（四）双方当事人在陈述及询问笔录上签字后退场； 　　（五）鉴定委员会对双方当事人提供的书面资料及陈述等进行讨论； 　　（六）合议。 　　第三十六条　经合议，根据半数以上鉴定委员会成员的一致意见形成鉴定结论。鉴定委员会成员应当在鉴定结论上签名。鉴定委员会成员对鉴定结论的不同意见，应当予以注明。 　　第三十七条　根据鉴定结论制作职业病诊断鉴定书，其文稿经鉴定委员会主任委员审阅，由鉴定委员会成员共同签署，加盖职业病诊断鉴定委员会印章，及时送达当事人。 　　第三十八条　职业病诊断鉴定书应当明确劳动者是否患有职业病，对鉴定为职业病的，应当载明所患职业病的名称、程度（期别）等；对未鉴定为职业病的，应当在鉴定意见中说明理由。 　　职业病鉴定书应当一式四份，劳动者、用人单位以及用人单位所在地卫生行政部门各执一份，办事机构存档一份。 　　第三十九条　职业病鉴定过程应当如实记录，其内容应当包括： 　　（一）鉴定的时间、地点和参加人员； 　　（二）鉴定所用资料的名称和数目； 　　（三）当事人的陈述和申辩； 　　（四）鉴定专家的意见； 　　（五）表决情况； 　　（六）鉴定结论； 　　（七）对鉴定结论的不同意见； 　　（八）鉴定专家签名。 　　第四十条　鉴定办事机构应当建立职业病鉴定工作档案并永久保存，档案内容应当包括： 　　（一）职业病诊断鉴定书； 　　（二）职业病鉴定过程记录； 　　（三）用人单位和劳动者提供的鉴定用所有资料； 　　（四）其他有关资料。 　　第四十一条　鉴定办事机构应当定期向设区的市以上卫生行政部门上报职业病鉴定工作情况报表。 第七章　附则 　　第四十二条　职业病诊断、鉴定可以按照规定收取费用，费用标准由省级物价、财政、卫生主管部门共同制定。 　　职业病诊断、鉴定的费用由申请人交纳，申请人为劳动者的，诊断、鉴定费用由其持有效票据按照《职业病防治法》第四十六条的规定向用人单位报销。 　　第四十三条　法律、法规、规章对职业病诊断、鉴定工作另有规定的，从其规定。 　　第四十四条　本程序自2003年5月1日起施行。 　　附件二： 　　职业病诊断与鉴定文书（样式） 　　1、职业病诊断申请书 　　2、职业病诊断受理通知书 　　3、职业病诊断不予受理通知书 　　4、职业病诊断资料提交通知书 　　5、职业病诊断终止通知书 　　6、职业病诊断记录 　　7、职业病诊断证明书 　　8、职业病鉴定申请书 　　9、职业病鉴定资料签收单 　　10、职业病鉴定受理通知书 　　11、职业病鉴定不予受理通知书 　　12、职业病鉴定资料提交通知书 　　13、职业病鉴定终止通知书 　　14、职业病鉴定抽取专家通知书 　　15、职业病鉴定专家抽取记录 　　16、职业病鉴定会通知书 　　17、职业病鉴定调查取证记录 　　18、职业病鉴定记录 　　19、职业病诊断鉴定书 　　20、送达回证 　　21、职业病诊断鉴定情况报告表 　　职业病诊断申请书 姓　名 　 性别 　 出生 年月 　 身　份 证号码 　 照片 家　庭 情　况 通讯地址 （邮编） 　 　 电　话 号　码 　 单　位 情　况 名　称 　 地　址 （邮编、电话） 　 职业病 危害因素接触情况 接触 职业病危害 因素名称 　 接　触 年　限 　 临床表现和就诊情况 　　　　　　　　　　　　　 申请 诊断 职业病 种类 　 □尘肺　　　　　　　　　　　　 □职业性皮肤病　　　　　　　　　　 □职业性放射性疾病　 　　　 　 □职业性眼病　　　　　　　　　　　 □职业中毒　　　　　　　　　　 □职业性耳鼻喉口腔疾病　　　　　　 □物理因素所致职业病 　　　 　 □职业性肿瘤　　　　　　　　　　　 □生物因素所致职业病 　　　 　 □其他职业病　　　　　　　　　　　 　 备注 　　　　 申请人签字（盖章）：　　　　　　 申请日期：　　　　年　　月　　 日 　　编号： 　　职业病诊断受理通知书 ____________________________： 　　本诊断机构于________年_____月_____日收到关于___________（劳动者）的职业病诊断申请书，经对申请书及所附资料进行审核，认为符合《中华人民共和国职业病防治法》和卫生部《职业病诊断与鉴定管理办法》第十一条之规定，决定予以受理。 　　特此函告。 职业病诊断机构名称并盖章 年　　　 月　　　日 　　备注：本通知书一式三联，第一联留存，第二联交用人单位，第三联交劳动者。 　　编号： 　　职业病诊断不予受理通知书 ____________________________： 　　本诊断机构于________年_____月_____日收到关于___________（劳动者）的职业病诊断申请书，经对申请书及所附资料进行审核，认为____________________________________________________，不符合《中华人民共和国职业病防治法》和卫生部《职业病诊断与鉴定管理办法》第十一条之规定，决定不予受理。 　　特此函告。 职业病诊断机构名称并盖章 年　　　 月　　　日 　　备注：本通知书一式三联，第一联留存，第二联交用人单位，第三联交劳动者。 　　编号： 　　职业病诊断资料提交通知书 __________________________： 　　本诊断机构已于________年____月____日正式受理关于________（劳动者）的职业病诊断申请，根据《中华人民共和国职业病防治法》第四十八条和卫生部《职业病诊断与鉴定管理办法》第十一条之规定，请你们在收到本通知之日起5日内，向本诊断机构如实提供以下资料，务请协助。逾期未提供资料的，本诊断机构将暂时终止对其进行诊断。 　　本诊断机构地址____________________________ 　　邮编___________，联系电话___________，联系人__________ 职业病诊断机构名称并盖章 年　　　 月　　　日 　　附：一、用人单位应当如实提供以下有关资料并加盖单位公章： 　　□该劳动者职业史、既往史； 　　□该劳动者职业健康监护档案复印件； 　　□该劳动者职业健康检查结果； 　　□该劳动者工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料复印件； 　　□如系粉尘接触者，应提供相隔6个月以上合格的高仟伏胸片至少二张； 　　□与该劳动者职业病诊断有关的其他资料　　　　　　　　　　。 　　二、劳动者也可以提供与职业病诊断有关的资料。 　　三、根据《中华人民共和国职业病防治法》的规定，用人单位未按时、如实提供有关资料，导致职业病诊断无法进行的，应当承担法律责任。 　　备注：本通知书一式三联，第一联留存，第二联交用人单位，第三联交劳动者。 　　编号： 　　职业病诊断终止通知书 _____________________________： 　　本诊断机构于________年____月____日受理了关于__________（劳动者）的职业病诊断申请，并于________年____月____日书面通知其用人单位向本诊断机构提供与职业病诊断有关的资料。由于_______________________________________________________，导致对该劳动者的职业病诊断无法继续进行，根据《中华人民共和国职业病防治法》第四十八条和卫生部《职业病诊断与鉴定管理办法》第十一条之规定，本诊断机构决定暂时终止对其进行职业病诊断。 　　自收到本通知之日起1年内，如能够提供职业病诊断所需资料的，本诊断机构可以恢复对其进行职业病诊断；如超过1年，原职业病诊断申请将视为自动失效。 　　特此函告。 职业病诊断机构名称并盖章 年　　　 月　　　日 　　备注：本通知书一式三联，第一联留存，第二联交用人单位，第三联交劳动者。 　　职业病诊断记录 　　第　页 共　页 　　诊断事项： 　　诊断主持人： 　　参加诊断人员： 　　诊断时间________年___月___日___时___分至___日___时___分 　　诊断地点：　　　　　　　　　　 记录人： 　　一、劳动者自然情况（包括劳动者姓名、性别、出生年月、工作单位、工种及工作年限、职业病危害因素接触史、临床表现及检查结果等）： 　　二、诊断所用相关资料： 　　二、诊断建议： 　　三、诊断结论： 　　四、参加诊断人员对诊断结论的意见（同意或不同意）及签名： 　　备注：本记录任何一项不够填写，均可附页 　　编号： 　　职业病诊断证明书 　　劳动者姓名：　　　　性别：　　出生日期：　　 年　　月　　日 　　工作单位： 　　职业接触史： 　　临床表现： 　　实验室检查结果： 　　依据的诊断标准： 　　诊断结论： 　　处理意见： 　　诊断医师：　　　　　　　　　　　　 诊断机构： 　　（签章）　　　　　　　　　　　　　　（公章） 　　年　 月　 日　　　　　　　　　　年　 月　 日 　　备注：本证明书一式三联，第一联留存，第二联交用人单位，第三联交劳动者。 　　职业病鉴定申请书 　　申请人（单位）：_____________________联系人：_______联系电话：__________ 姓 名 　 性别 　 出生年月 　 身份证号码 　 照片 家 庭 情 况 通讯地址 　 邮政编码 　 单 位 情 况 名称 　 邮政编码　 　 地址 　 电话号码 　 申 请鉴 定事 由 　 职 业有 害因 素接 触情 况 接触主要有害因素名称 　 接触 　 年限 　 随 附材 料 　 □职业病诊断证明书　　　　　　　　　　　　　　　 □用人单位和劳动者诊断用所有资料。　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □临床检查与实验室检验等结果报告单。　　　　　　 □现场调查笔录及分析评价报告。　　　　　　　　　 备 注 　 用人单位或本人签字（盖章）： 　　编号： 　　职业病鉴定资料签收单 　　本鉴定办事机构已于　　年　 月　 日收到　　　　　　　 提交的关于　　　　　（劳动者）的职业病鉴定资料1份，此证。 　　资料目录附后。 江苏省　　市职业病鉴定办事机构名称并盖章 年　 月　 日 　　资料目录如下： 　　□职业病鉴定申请书； 　　□职业病诊断证明书； 　　□该劳动者职业史、既往史； 　　□该劳动者职业健康监护档案复印件； 　　□该劳动者职业健康检查结果； 　　□该劳动者工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料； 　　□该劳动者职业病诊断记录； 　　□与该劳动者职业病诊断有关的其他资料　　　　　　　 。 　　编号： 　　职业病鉴定受理通知书 ____________________________： 　　本鉴定办事机构于_______年____月____日收到_____________提交的关于___________（劳动者）的职业病鉴定申请书，经对申请书及所附资料进行审核，认为符合《中华人民共和国职业病防治法》和卫生部《职业病诊断与鉴定管理办法》之规定，决定予以受理。 　　特此函告。 江苏省　　市职业病鉴定办事机构名称并盖章 年　 月　 日 　　备注：本通知书一式三联，第一联留存，第二联交用人单位，第三联交劳动者。 　　编号： 　　职业病鉴定不予受理通知书 ____________________________： 　　本鉴定办事机构于_______年____月____日收到_____________提交的关于___________（劳动者）的职业病鉴定申请书，经对申请书及所附资料进行审核，认为_____________________________________，不符合《中华人民共和国职业病防治法》和卫生部《职业病诊断与鉴定管理办法》之规定，决定不予受理。 　　特此函告。 江苏省　　市职业病鉴定办事机构名称并盖章 年　 月　 日 　　备注：本通知书一式三联，第一联留存，第二联交用人单位，第三联交劳动者。 　　编号： 　　职业病鉴定资料提交通知书 __________________________： 　　本鉴定办事机构已于________年____月____日正式受理关于________（劳动者）的职业病鉴定申请，根据《中华人民共和国职业病防治法》第四十八条和卫生部《职业病诊断与鉴定管理办法》第二十五条之规定，请你们在收到本通知之日起5日内，向本机构如实提供以下资料，务请协助。逾期未提供资料的，本机构将暂时终止对其进行鉴定。 　　本机构地址：____________________________ 　　邮编___________，联系电话___________，联系人__________ 江苏省　　市职业病鉴定办事机构名称并盖章 年　　　 月　　　日 　　附：一、请用人单位如实提供以下有关资料并加盖单位公章： 　　□该劳动者职业史、既往史； 　　□该劳动者职业健康监护档案复印件； 　　□该劳动者职业健康检查结果； 　　□该劳动者工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料复印件； 　　□与该劳动者职业病鉴定有关的其他资料　　　　　　　　　　。 　　二、请原职业病诊断机构提供所有与该劳动者职业病诊断有关的资料。 　　三、劳动者也可以提供与职业病诊断有关的资料。 　　编号： 　　职业病鉴定终止通知书 _____________________________： 　　本鉴定办事机构于________年____月____日受理了__________________提交的关于__________（劳动者）的职业病鉴定申请，并于________年____月____日书面通知有关当事人向本机构提供与职业病鉴定有关的资料。由于_____________________________，导致对该劳动者的职业病鉴定无法继续进行，根据《中华人民共和国职业病防治法》第四十八条和卫生部《职业病诊断与鉴定管理办法》之规定，本机构决定暂时终止对其进行职业病鉴定。 　　自收到本通知之日起1年内，如能够提供职业病鉴定所需资料的，本机构可以恢复对其进行职业病鉴定；如超过1年，原职业病鉴定申请将视为自动失效。 　　特此函告。 江苏省　　市职业病鉴定办事机构名称并盖章 年　　　 月　　　日 　　备注：本通知书一式四联，第一联留存，第二联交用人单位，第三联交劳动者，第四联交原职业病诊断机构。 　　编号： 　　职业病鉴定抽取专家通知书 _____________________________： 　　本鉴定办事机构于________年____月____日受理了_______________提交的关于__________（劳动者）的职业病鉴定申请。根据《中华人民共和国职业病防治法》和《职业病诊断与鉴定管理办法》第二十三条以及《江苏省职业病诊断与鉴定工作程序》第二十三条之规定，请于_________年___月___日____时到　　　　　　　 参加抽取职业病鉴定委员会专家。劳动者本人无法出席的，可以书面委托他人参加。用人单位代表应持法定代表人委托书参加。任何一方当事人无正当理由缺席的，视为同意由本鉴定办事机构代为抽取专家。 　　本机构办公地址：____________________________ 　　邮编___________，联系电话___________，联系人__________ 江苏省　　市职业病鉴定办事机构名称并盖章 年　　　 月　　　日 　　职业病鉴定专家抽取记录 　　根据《中华人民共和国职业病防治法》第四十六条、《职业病诊断与鉴定管理办法》第二十三条和《江苏省职业病诊断与鉴定工作程序》第二十三条、第二十四条的相关规定，关于_________（劳动者）之职业病诊断鉴定委员会专家人选，在本鉴定办事机构主持下，于__________年_____月_____日，经被鉴定者及其用人单位和本鉴定办事机构分别随机抽取产生。该例职业病诊断鉴定委员会由下表所列的专家（用代码表示）组成。 　　下表所记内容，已经被鉴定者及其用人单位和本鉴定办事机构共同核对无误。 　　各方随机抽取专家代码记录 专业 名单分类 被鉴定者 用人单位 鉴定办事机构 合计 职业病临床 正式名单 ① ② ③ ① ② ③ ① 　 ④ ⑤ ⑥ ④ ⑤ ⑥ ① 　 候补名单 ① ② 　 ① ② 　 ① 　 职业卫生现场 正式名单 ① ② 　 ① ② 　 ① 　 候补名单 ① 　 　 ① 　 　 ① 　 职业病管理 正式名单 ① 　 　 ① 　 　 ① 　 候补名单 ① 　 　 ① 　 　 ① 　 合计 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　说明：1、鉴定委员会中，职业卫生现场及职业病管理专家各占1～2名，职业病临床专家占3～5名。 　　2、专家代码内的代码即为专家库编号。 　　3、本记录由被鉴定者及其用人单位双方核对后签字，并记录在案。 被鉴定劳动者委托人（签名）： 用人单位代理人（签名）： 职业病鉴定办事机构经手人（签名）： 年　　月　　日 　　编号： 　　职业病鉴定会通知书 ____________________： 　　根据《江苏省职业病诊断与鉴定工作程序》第三十条、第三十一条的相关规定，本鉴定办事机构定于_______年____月____日____时，举行_________（劳动者）之职业病鉴定会，地点：___________________。届时，请被鉴定的劳动者携带本人身份证（受委托人请携带委托协议书）；请用人单位代表携带单位介绍信和委托书。允许参加鉴定会的被鉴定者及其用人单位双方当事人每一方人数不能超过3人，请双方当事人准时到会，并做好陈述意见、回答专家询问的准备；如果无故缺席、自行退席或者拒绝参加，不影响鉴定的进行。 　　同时，请有关专家所在单位通知专家本人参加鉴定会，如果专家本人确因特殊情况（或者需要回避）而不能参加本次鉴定会，务请尽快通知本办事机构。 　　本办事机构联系人：　　　　　联系电话： 江苏省　　 市职业病鉴定办事机构（章） 年　　月　　日 　　职业病鉴定调查取证记录 　　根据《职业病诊断与鉴定管理办法》第二十七条和《江苏省职业病诊断与鉴定工作程序》第二十九条的相关规定，现组织对_________（劳动者）所涉及的职业病鉴定有关问题进行调查取证，结果如下。 提供证据人员 证人姓名 　 性别 　 年龄 　 职务职称 　 证人工作单位 　 联系电话 　 证人与被鉴定者关系 　 证人与被鉴定者用人单位关系 　 取证人员 ①姓名 　 工作单位 　 ②姓名 　 工作单位 　 调查问题 及 取证内容 　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 证明人（签名）： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 备注 如果另外附有资料或者证人拒绝签字，请取证人在下面用文字说明。 说明： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　①取证人（签名）： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　②取证人（签名）： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 　　职业病鉴定记录（一） 　　第　页 共　页 　　鉴定事项： 　　鉴定主持人： 　　鉴定时间：________年___月___日___时___分至___日___时___分 　　鉴定地点：　　　　　　　　　　 记录人： 　　一、参加鉴定人员（包括鉴定委员会组成及回避情况，双方当事人及委托/代理人）： 　　二、被鉴定者自然情况（包括姓名、性别、出生年月、工作单位、工种及工作年限、职业病危害因素接触史、临床表现及检查结果等）： 　　三、鉴定所用相关资料： 　　四、双方当事人陈述意见： 　　五、鉴定专家询问记录： 　　六、双方当事人阅后签字： 　　被鉴定者：　　　　　　　　　　用人单位： 　　备注：本记录任何一项不够填写，均可附页 　　职业病鉴定记录（二） 　　第　页 共　页 　　鉴定事项： 　　鉴定主持人： 　　鉴定时间：________年___月___日___时___分至___日___时___分 　　鉴定地点：　　　　　　　　　　 记录人： 　　一、鉴定委员会专家合议建议： 　　二、鉴定结论： 　　三、表决情况： 　　四、鉴定委员会专家对鉴定结论的意见（同意或不同意）及签名： 　　备注：表中任何一项不够填写，均可附页 　　编号： 　　职业病诊断鉴定书 　　劳动者姓名：　　　　性别：　　出生日期：　　 年　　月　　日 　　工作单位： 　　申请鉴定主要理由： 　　职业接触史： 　　临床表现： 　　实验室检查结果： 　　综合分析： 　　鉴定意见： 　　鉴定专家：　　　　　　　　　　　职业病诊断鉴定委员会 　　（签名）　　　　　　　　　　　　　　　（公章） 　　年　 月　 日　　　　　　　　　　年　 月　 日 　　备注：本鉴定书一式三联，第一联留存，第二联交用人单位，第三联交劳动者。 　　送达回证 　　受送达人： 　　送达机构： 　　送达文书名称及编号： 　　送达地点： 　　收件人签名：　　　　　　　　　　送达人签名： 　　年　　 月　　日　　　　　　　年　 月　 日 　　备注： 　　职业病诊断鉴定情况报告表 　　　年　　季度 　　报告单位名称：　　　　　　　　　　　　　　　 □诊断情况　　□鉴定情况 　 　 合计 性别 年龄 专业工龄 男 女 20岁以下 20～ 29岁 30～ 39岁 40～ 49岁 50～ 59岁 60岁及以上 5年以下 5～ 9年 10～ 19年 20～ 29年 30年及以上 甲 乙 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 申请总数 1 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　受理数 2 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　中止数 3 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　不予受理数 4 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 实际诊断鉴定总数 5 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　非职业病数 6 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　职业病数 7 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　按类别分 - 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　尘肺 8 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　职业行放射病 9 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　职业中毒 10 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　物理因素所致 职业病 11 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　生物因素所致 　　职业病 12 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　职业性皮肤病 13 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　职业行眼病 14 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　职业性耳鼻喉 　　口腔疾病 15 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　职业性肿瘤 16 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　其他职业病 17 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　按性质分 - 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　急性职业病 18 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　慢性职业病 19 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　注：1、第1栏＝第2＋3栏＝第4＋5＋6＋7＋8＋9栏＝第10＋11＋12＋13＋14栏； 　　2、第1行＝第2＋4行；第5行＝第6＋7行；第7行＝第8＋9＋10＋11＋12＋13＋14＋15＋16＋17＝第18＋19行。 　　单位负责人　　　　 填表人　　　　 　报出日期　　　 年　　月