（上海市）关于本市开展医疗机构放射诊疗专项检查工作的通知

上海市卫生局关于本市开展医疗机构放射诊疗专项检查工作的通知 各区县卫生局、申康医院发展中心、各有关大学、中福会、市卫生局卫生监督所、有关市级医疗机构： 　　放射诊疗管理关系到广大人民群众的健康和生命安全，关系到社会稳定。为了进一步贯彻落实《放射诊疗管理规定》，加强医疗机构放射诊疗管理，经研究，决定于近期在本市开展医疗机构放射诊疗有关专项检查工作，现将有关事项通知如下： 　　一、检查内容 　　（一）医疗机构开展对本机构放射诊疗工作的自查。重点是检查本机构开展放射诊疗活动是否取得卫生行政部门核发的《放射诊疗许可证》；是否在许可范围内开展放射诊疗工作；放射诊疗相关内容变化后是否按规定及时办理许可变更。 　　其次是使用放射性药品（放射性同位素）的医疗机构还应检查本机构所使用的放射性药品是否由经国家相关部门许可的企业所生产、经营；放射性药品的购买（转让）是否符合国家相关规定；放射性药品的使用是否取得了《放射性药品使用许可证》；是否有专（兼）职人员负责放射性同位素安全管理；是否制定放射性同位素安全管理制度并严格落实责任；放射性同位素储存场所是否有专人负责，严格执行存入、领取、归还登记等管理制度，做到账目清楚、账物相符，记录资料完整；放射性同位素贮存场所是否采取有效的防盗、防丢失、防泄漏的安全措施；放射性废物处理是否严格按照国家规定执行。 　　（二）区县卫生局开展对辖区内医疗机构放射诊疗工作的全面监督检查，在对辖区内所有医疗机构进行全面排摸的基础上，对医疗机构自查情况进行监督检查。重点查清医疗机构是否按规定办理放射诊疗许可；医疗机构放射性药品的来源是否符合要求，使用是否规范，放射性药品的自主管理是否到位。 　　二、工作要求 　　（一）医疗机构要高度重视这次放射诊疗有关专项检查工作，加强领导，周密组织本机构的自查工作，自查表需经单位的主要负责人审核和签署。 　　（二）区县卫生局要对辖区内所有医疗机构进行全面排摸和认真检查，督促医疗机构严格履行放射诊疗管理责任主体的职责。 　　（三）市卫生局卫生监督所要加强对区县监督检查工作的指导，适时安排抽查，掌握全市底数情况，并做好汇总工作。 　　三、工作步骤 　　（一）自查阶段（10月20日-31日）。各医疗机构按照本通知要求认真组织自查，于10月31日前完成《医疗机构放射诊疗自查表》并经法定代表人签字和单位盖章后报区县卫生局。区县卫生局对各医疗机构的自查表进行汇总，于11月5日前完成《医疗机构放射诊疗自查汇总表》一式两份（含书面版和电子版），并与各医疗机构上报的《医疗机构放射诊疗自查表》一起报市卫生局卫生监督所职业卫生科（联系人：陈春晖；电话：33976000转6186；电子邮箱：chenchunhui@hs.sh.cn）。 　　（二）监督检查阶段（11月1日-20日）。各区县卫生局组织对辖区内所有医疗机构进行全面排摸和检查，于11月20日前将监督检查总结一式两份（含书面版和电子版）报市卫生局卫生监督所职业卫生科（联系人同上）。 　　（三）总结阶段（11月20日-30日）。市卫生局卫生监督所负责汇总《医疗机构放射诊疗自查汇总表》一式两份（含书面版和电子版）和《医疗机构放射诊疗自查表》，汇总区县卫生局监督检查总结一式两份（含书面版和电子版），于11月30日前报市卫生局卫生监督处（联系人：吴晓霞；电话：22121606；电子邮箱：wuxiaoxia@smhb.gov.cn）。 　　请各区县卫生局将本文转发至辖区内二级及以下医疗机构。 　　附件： 　　1.医疗机构放射诊疗自查表 　　2.医疗机构放射诊疗自查汇总表 上海市卫生局 二○一○年十月十五日 　　附件1： 　　医疗机构放射诊疗自查表 　　单位名称 　　　　　　　　　　　　　　法定代表人　 　　　　　　　　 　　地址 　　　　　　　　　　　联系人　　　　　　　 联系电话　　　　　　 　　一、放射诊疗许可情况 放射诊疗项目 是否开展该项目 是否取得许可 实际使用情况与许可证记录内容是否一致* 备注 是 否 是 否 否 是 X射线影像诊断 介入放射学 核医学 放射治疗 　　*是指许可证正本、副本中记载的有关单位名称、地址、法定代表人等基本信息和射线装置、放射性同位素等辐射源信息是否与实际情况一致，如不一致，请在备注栏中予以注明。 　　二、放射性药物（放射性同位素）使用及管理情况 　　（一）放射性药物（放射性同位素）使用情况 ┌──────┬────┬─────┬────────────┬───────┬─────┐ │放射性药物名│核素名称│　 用途　 │　　　　生产厂家　　　　│最大等效日操作│ 使用部门 │ │　　 称　　 │　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　　　│　　量(Bq)　　│　　　　　│ ├──────┼────┼─────┼─────┬──────┴───────┼─────┤ │　　　　　　│　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│ ├──────┼────┼─────┼─────┼──────────────┼─────┤ │　　　　　　│　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│ ├──────┼────┼─────┼─────┼──────────────┼─────┤ │　　　　　　│　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│ ├──────┼────┼─────┼─────┼──────────────┼─────┤ │　　　　　　│　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│ └──────┴────┴─────┴─────┴──────────────┴─────┘ 　　（二）放射性药物管理情况 　　1、是否取得《放射性药品使用许可证》　　　　　　　　　　是　　　 否 　　2、是否查验生产厂家《放射性药品生产、经营许可证》　　　是　　　 否 　　3、放射性药品的购买是否符合国家相关规定　　　　　　　　是　　　 否 　　（三）放射源安全管理情况 　　1、是否设有或指定放射源安全管理部门　　　　　　　　　　是　　　否 　　2、是否有专（兼）职人员负责放射源安全管理　　　　　　　是　　　否 　　3、放射源安全管理制度是否健全　　　　　　　　　　　　　是　　　 否 　　4、是否有放射源领用登记记录　　　　　　　　　　　　　　是　　　 否 　　5、放射源是否账物相符　　　　　　　　　　　　　　　　　是　　　否 　　6、放射源贮存场所是否符合要求　　　　　　　　　　　　 是　　　 否 　　7、放射性废物是否按规定处理　　　　　　　　　　　　　　 是　　　否 　　三、存在主要问题或隐患 　　四、整改措施 　　填表人　　　　　　　 填表日期　　　　　　　　法定代表人签字　　　　　　　　　　单位盖章 　　附件2： 　　医疗机构放射诊疗自查汇总表 　　一、放射诊疗许可情况 　　辖区内医疗机构数　　　　　　　　　　　　 开展自查医疗机构数　　　　　　　　　　　 　　开展放射诊疗医疗机构数　　　　　　　　　 取得许可机构数　　　　　　　　　　　　　 　　许可证基本信息不一致机构数*　　　　　　　　　　　　　 放射诊疗项目 开展机构数 取得许可机构数 许可证辐射源信息不一致机构数* X射线影像诊断 介入放射学 核医学 放射治疗 合计 　　许可证基本信息不一致是指放射诊疗许可证中单位名称、地址、法定代表人与实际不一致，未及时变更的情况；许可证辐射源信息不一致是指射线装置、放射性同位素等辐射源使用情况与许可证内容不一致未及时变更或重新办证的情况。 　　二、放射性药物使用及管理情况 ┌────────┬────────────┬─────────┬─────────┐ │使用放射性药物机│取得《放射性药品使用许可│放射性药品购买是否│放射源安全管理符合│ │　　　构数　　　│　　　 证》机构数　　　 │　符合规定机构数　│　　 要求机构　　 │ ├────────┼────────────┼─────────┼─────────┤ │　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│ └────────┴────────────┴─────────┴─────────┘ 　　填表人　　　　　　　　　　　　　　　　　 填表日期　　　　　　　　　　　　　　 单位盖章