浅谈安全系统三要素之人因工程（2）

此次，我们主要关注Vladimir Ivensky 在其所著的《Optimizing Safety. Engineering, Systems, Human Factors: Part 1》中浅谈的企业安全系统之人因工程（1），其中行为安全（behavior-based safety, BBS）作为人为因素研究中的重要模型是此次讨论的重点之一。

一个重要的主题是，一个人头脑中的事故因果关系的假设对于组织纠正反应的方式至关重要。例如，如果您认为事故几乎总是由“愚蠢而粗心的工人”引起的，那么您将集中精力应对事故对“警务人员”的预防 - 关闭监督，纪律和培训将是您的主要活动。另一方面，如果您认为事故的最终原因是管理层内的不恰当政策，运营和结构，那么您将解决组织问题，如责任，权力和责任。（Strahlendorf，2003）

某些从业者因不安全行为而导致的工作场所事故百分比通常为88％或更高。 该数字的来源与H.W.相关联。 海因里希从20世纪30年代开始的研究导致了他着名的88：10：2比例的直接和近似事故原因（即88％的事故可归因于不安全行为，10％归因于不安全状况，2％不可预防）。 这项研究也是“不存在不可预防的事件”这一座右铭的来源（2％被视为统计噪声，其余98％的事件可通过纠正不安全行为）。其他研究提供了由不安全行为引起的类似甚至更高百分比的事件，其中所有职业事件的不安全行为高达95％（Krause，1997），96％（杜邦）和98％（Difford，2012）。

绝大多数事件和伤害是由不安全行为造成的，此种假设在逻辑上意味着职业安全与卫生中可用资源的相似比例应用于观察，纠正和预防这些不安全行为。因此，这里的讨论并非纯粹哲学; 它是关于安全计划战略，资源分配和进一步改进的方向，似乎安全应该几乎专注于不安全行为的基本前提是不正确的，安全资源将被不恰当地分配（图1）。

一些著名的研究人员（Petersen，Manuele，Hopkins，Reason）指出，导致事故的潜在原因的复杂网络，包括安全管理、操作系统故障和工程控制故障。

Heinrich的结果受到Manuele（2003）的挑战，他总结道：

• 用于获得这些比率的方法学没有取得技术支持

• 当前的因果关系表明该论述无效。

• 论述与他人的结论想冲突

在Heinrich的所有场所中，这些比率的应用造成了最大的伤害，因为它们促进了针对工人而非操作系统的预防性工作。

Hopkins（2006）指出了BBS方法的“单因果关系”。 正如Reason（2000）和霍普金斯（2006）所说，一个几乎无限的原因网络可能导致一个事件，所有这些因素都会导致，如果它们不同，事件很可能不会发生。

虽然Manuele（2003）认为Heinrich的前提是88％的职业事故是由不安全行为引起的，这是一个“巨大的问题”，因为它使安全行业专注于错误的优先事项，Difford（2012）坚持认为多重因果关系理论被反驳，他并将亨利克的88％修改为“合乎逻辑的98％”。根据Difford（2012）的观点，作为事故原因的管理失败是一个神话。

多重因果理论和Difford的陈述“人类行为，适当定义将是任何事故的根本原因”（自然现象除外）不能共存。 Difford表示，“拥有完全合法合规且在审计回报中达到100％的系统的组织只是在等待造成伤害或破坏环境的事故。” 然而，Difford同意这些系统必须设置到位。

轮胎逻辑问题是：为什么这些系统必须到位？ 他们扮演什么角色？ 必须多少关注管理系统和工程控制？

BP关于造成事故原因分析系统（由许多公司利用直接原因和系统原因对事故原因进行分类）的列表中，列出了直接原因中的行为（四类）和条件（四类），以及系统原因中的个人因素（六类）和工作因素（九类）。 共有23个类别或直接和系统原因进一步划分为多个子类别，为研究者提供了近300种事故原因选择。

该工具可以很好地说明事故原因的多样性。 行为类别列在个人因素（例如身体能力，身体状况，精神状态，精神压力和技能水平）之间。 全面的原因列表系统允许各种事故原因参数的无限组合。

Reference:Ivensky V. Program Management Optimizing Safety Engineering, Systems, Human Factors: Part 1[J]. Professional Safety, 2017, 62(1):36-45.