施工现场安全标志牌一览表
工程名称：
序号 | 安全标志牌名称 | 数量 | 挂 设 位 置 | 备注 |
1 | 《禁止吸烟》牌 | 挂设在木工制作场所 | ||
2 | 《禁止烟火》牌 | 挂设在木料堆放场所 | ||
3 | 《禁止用水灭火》牌 | 挂设在配电室内 | ||
4 | 《禁止通行》牌 | 挂设在井架吊篮下 | ||
5 | 《禁带火种》牌 | 挂设在油漆、柴油仓库 | ||
6 | 《禁止跨越》牌 | 挂设在提升卷扬机地面钢丝绳旁 | ||
7 | 《禁止攀登》牌 | 挂设在井架上、脚手架上 | ||
8 | 《禁止外人入内》牌 | 挂设在工地大门入口处 | ||
9 | 《禁放易燃物》牌 | 挂设在电焊、气割焊场所 | ||
10 | 《有人维修、严禁合闸》牌 | 有人维修时挂在开关箱上 | ||
11 | 《注意安全》牌 | 挂设在外脚手架上和高处作业处 | ||
12 | 《当心火灾》牌 | 挂在木料堆放场所和电气焊场所 | ||
13 | 《当心触电》牌 | 挂在机械作业棚和配电室等处 | ||
14 | 《当心机械伤人》牌 | 挂在机械作业场所 | ||
15 | 《当心伤手》牌 | 挂设在木工机械场所 | ||
16 | 《当心吊物》牌 | 挂设在提升机作业区域内 | ||
17 | 《当心扎脚》牌 | 挂设在模板作业区域内 | ||
18 | 《当心落物》牌 | 挂设在地面外架周边区域内 | ||
19 | 《当心坠落》牌 | 挂设在高处作业的四口、五临边 | ||
20 | 《安全通道》牌 | 挂设在外架斜道上和主要通道口 | ||
21 | 《必须戴安全帽》牌 | 挂设在进入工地的大、小门口 | ||
22 | 《必须系安全带》牌 | 挂在高空作业又没有可靠防护处 | ||
23 | 《当心塌方》牌 | 开挖土方时挂设在基坑临边 | ||
24 | 《必须戴防护手套》牌 | 挂设在振捣混凝土场所 | ||
25 | 《必须穿防护鞋》牌 | 挂设在振捣混凝土场所 | ||
26 | 《当心滑跌》牌 | 挂设在雨天易滑处 |
项目负责人： 填表人： 填表时间：
工伤事故月报表
年 月
单位（项目）名称（盖章）：××市××楼
1、本月平均人数（人）：28人；其中：临时工（人）：10人；2、分包人员（人）：8人
3、本月伤亡事故件数：1件 ；其中：死亡事故（件）：0件；重伤事故（件）：0件；轻伤事故（件）：1件
4、本月伤亡人数（人）：1人 ；其中：死亡人数（人）：0人；重伤人数（人）：0人；轻伤人数（人）：1人
5、本月伤亡事故情况：
姓 名 | 性别 | 工种 | 级别 | 年龄 | 事故发生时间 | 工 程名 称 | 伤害程度 | 伤害部位 | 经济损失（元） | 损失工日（元） | 用工形式 |
6、本月伤亡事故直接经济损失总计（元）：1000元 ；本月伤亡事故损失工日总计（日）：12日
7、本企业职工以外人员伤亡情况：死亡（人）：0人 ；重伤（人）：0人 ；轻伤（人）：1人
注：本表一式2份，1份工地留存，1份上报。
单位（项目）负责人： 填表人： 填报日期： 年 月 日
工伤事故快报表
工程名称 | 事故部位 | ||||||||||||||
事故时间 | 气象情况 | ||||||||||||||
伤 害 人 姓 名 | 伤害情况 （死、重、轻伤） | 工种及 级 别 | 性别 | 年龄 | 本工种 工 龄 | 受过何种 安全教育 | 歇 工 总日期 | 经济损失 | 备注 | ||||||
直接 | 间接 | ||||||||||||||
事故经过和原因：
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事故发生后采取的措施及事故控制情况：
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报 告 单 位 | 报 告 日 期 | ||||||||||||||
单位（项目）负责人 | 填 表 人 | 电话 | |||||||||||||
注：本表一式2份，1份工地留存，1份上报。
特种作业人员持证上岗花名册
工程名称：
序 号 | 姓 名 | 性别 | 出 生 年 月 | 工 种 | 发 证 单 位 | 证 件 号 码 | 发 证 日 期 | 复 审 日 期 | 进 场 日 期 | 退 场 日 期 |
15 | ||||||||||
16 | ||||||||||
17 | ||||||||||
18 | ||||||||||
19 | ||||||||||
20 | ||||||||||
21 | ||||||||||
22 | ||||||||||
23 | ||||||||||
24 | ||||||||||
25 |
注：应附操作证书复印件。
项目负责人： 填表人： 填表日期：
班组班前安全活动记录表
工程名称：
班组名称 | 参加人数 | 作业部位 | |||||||
工 作 内 容 | |||||||||
安 全 措 施 及 注 意 事 项 | |||||||||
班组长签字 | 记录人 | 活动日期 | |||||||
工程名称：
班组名称 | 参加人数 | 作业部位 | ||||||
工 作 内 容 | ||||||||
安 全 措 施 及 注 意 事 项 | ||||||||
班组长签字 | 记录人 | 活动日期 | ||||||
变换工种工人安全教育登记表
工程名称 | 原工种 | 变换工种 | 人数 | |||||||
安全教育内容：
| ||||||||||
教育人签名 | 受教育者 签 名 | |||||||||
教 育 日 期 | ||||||||||
注：特种作业人员变换工种须经有关部门重新培训考核发证。
三级安全教育登记卡
工程名称：
姓 名 | 性别 | 文化程度 | 工种 | |||||||||||||
身份证号码 | 进场日期 | 退场日期 | ||||||||||||||
家庭地址 | 考试成绩 | |||||||||||||||
三 级 安 全 教 育 内 容 | ||||||||||||||||
公
司
教
育 | ||||||||||||||||
教育人 签 名 | 受教育人 签 名 | 教育 时间 | ||||||||||||||
项
目
部
教
育 | ||||||||||||||||
教育人 签 名 | 受教育人 签 名 | 教育 时间 | ||||||||||||||
班
组
教
育 | ||||||||||||||||
教育人 签 名 | 受教育人 签 名 | 教育 时间 | ||||||||||||||
注：本卡一式3份，公司、项目部、班组各1份。
安 全 教 育 登 记 表
工 程 名 称 | 教 育 类 别 | |||||||
主 讲 部 门 | 主讲人 | 教 育 日 期 | ||||||
受教育部门（人员） | 参 加 人 数 | |||||||
教育内容：
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部门（项目）负责人 | 记 录 人 | |||||||
事故隐患整改反馈报告单
：
你单位签发的第 号《事故隐患整改通知书》中提出的隐患和问题，我们按照规范、规定要求进行了整改，现将整改情况报告如下： | |
报告单位（盖章）：
单位（项目）负责人：
年 月 日 | 复查情况：
复 查 人：
复查单位（盖章）：
2003年07月05日 |
本报告单应在规定时间内反馈给检查单位，经检查单位派人复查认定隐患已消除后方为结束。 | |
注：本报告单一式2份，报告单位、复查单位各1份。
安全检查记录表
工程名称 | 检查单位 | ||||
检查人员 | 记录人 | 检查日期 | |||
检查记录：
| |||||
检查评价：
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安全技术交底
工程名称 | 施工部位或层次 | |||||||||
施工内容 | 交底项目 | 交 底 日 期 | ||||||||
交底内容：
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交底人 | 被 交 底 人 | |||||||||
项 目 负责人 | ||||||||||
执 行 情 况 |
安全员： 年 月 日 | |||||||||
注：本表一式3份，交底人、安全员、被交底人各1份。
安全责任目标考核记录表
工程名称 | 被考核部门 （人） | 考核日期 | ||||
责
任
目
标
执
行
情
况
| ||||||
存
在
问
题 | ||||||
考
核
意
见 |
考核单位： 考核负责人： 年 月 日 | |||||
注：本表一式2份，考核与被考核部门（人）各1份。
施工现场三级动火申请审批表
施工单位 | 工程名称 | 动火等级 | |||||||
动
火
部
位 | 动
火
时
间 |
年 月 日 至 年 月 日 | |||||||
防
火
措
施 | 动火须知 一级动火 1、禁火区域内；2、 油罐、油箱、油槽车和储存过可燃气体、易燃液体的容器以及连接在一起的辅助设备；3、各种受压设备；4、危险性较大的登高焊、割作业；5、比较密封的室内、容器内、地下室内等场所；6、现场堆有大量可燃和易爆物质的场所；7、 一级动火由所在单位行政负责人填写动火申请审批表，编制安全技术措施方案，报企业保卫部门或消防部位审查、审批后方可动火。 二级动火 1、 在具有一定危险因素的非禁火区域内进行临时焊割等动火作业；小型油箱等容器及登高焊、割作业等动火作业均属二级动火作业。2、二级动火，申请人应在四天前提出，批准最长期限为三天，期满应重新申请。3、 二级作业申请审批表由项目负责人填写，并附安全技术方案，报本单位主管部门批准。 三级动火 1、 在非固定的、无明显危险因素的场所进行动火作业的均属三级动火。 2、 三级动火作业由作业班组填写动火申请审批表，项目负责人批准。 3、三级动火，申请人应在三天前提出，批准后最长期限为七天，期满后应重新申请。 | ||||||||
审
批
意
见 |
批准人签名：
年 月 日 | ||||||||
焊工姓名 | 监护人姓名 | ||||||||
操作证号码 | 申请动火人签名 | ||||||||
申请日期 | |||||||||
注：本表一式4份，动火人、监护人、审批人各1份，工地留存1份。
施工现场安全防护用品使用登记表
工程名称：
产品名称 | 规格型号 | 数量 | 生产厂家 | 进行时间 | 合格证 | 备注 |
注：1、安全防护用品（电气产品）包括：安全帽、安全网、安全带、配电箱、漏电保护器、安全标志牌、消防器材等；
2、附产品合格证原件，复印件应注明与原件相同并加盖安全部门校核章。
项目负责人： 填表人： 填表日期： 年 月 日
绝缘电阻测试记录表
工程名称 | 用电设备 编 号 | |||||||
用电设备 型 号 | 测试仪器 名 称 | 测试仪器 型 号 | ||||||
测试日期 | 2003年04月30日 | 测 试 人 | 王小东 | 监 测 人 | 陈小明 | |||
测 试 回 路 | 规定阻值（Ω） | 实测阻值（Ω） | 测 试 结 论 | 备 注 | ||||
三
相
用
电
设
备 | L1与L2 | |||||||
L2与L3 | ||||||||
L3与L1 | ||||||||
L1与外壳 | ||||||||
L2与外壳 | ||||||||
L3与外壳 | ||||||||
单 相 用 电 设 备 | 导电体与 外壳金属 部 份 | |||||||
注：1、此表为一台用电设备使用一张，作为其测试记录；2、按设备产品使用说明书和有关规范的要求定期（每季度至少一次）对其绝缘电阻进行测试；3、测试人为电工，监测人可以是施工员、安全员等施工管理人员。
漏电保护器测试记录表
工 程 名 称 | 配 电 箱 编 号 | 漏电保护器 编 号 | |||||||||
漏电保护器 型 号 | 额定漏电 动作电流 | 额定漏电 动作时间 | |||||||||
测试仪器 名 称 | 测试仪器 型 号 | ||||||||||
测 试 日 期 | 动作电流 | 动作时间 | 按钮试验 | 测试结论 | 检 测 人 | 监 测 人 | 备 注 | ||||
注：1、此表为一台漏电保护器使用一张，作为其运行测试记录；
2、漏电保护器测试按照说明书要求进行，一般情况下测试每月至少一次；
3、测试人为电工，监测人可以是施工员、安全员等施工管理人员。
接地电阻测试记录表
工 程 名 称 | 测试仪器名称 | |||||||||
测试仪器型号 | 测试人 | 监测人 | ||||||||
接
地
类
别
及
要
求 | 接地类别及 标准阻值 | 编号 | 接地位置或 设备名称 | 实测阻值 （Ω） | 季节系数 | 测试结果 | 测试日期 | 备 注 | ||
工作接地 ≤4Ω | ||||||||||
重复接地
≤10Ω | ||||||||||
防雷接地
≤30Ω | ||||||||||
保护接地
≤4Ω | ||||||||||
注：1、测试结果=实测阻值×季节系数；2、接地电阻应定期（至少每季一次）进行测试；3、测试人为电工，监测人可以是施工员、安全员等施工管理人员。
安 全 日 记
年 月 日 星期 气候：
年 月 日 星期 气候：
年 月 日 星期 气候：
年 月 日 星期 气候：
年 月 日 星期 气候：
年 月 日 星期 气候：
年 月 日 星期 气候：
（备注：部分表格移动端显示不全，建议移步PC端查看）
来源：安监站
自主竣工验收
清洁生产审核
排污许可核查
