(辽宁省)用人单位职业卫生监督档案和劳动者职业健康监护档案样式

辽宁省卫生厅关于印发用人单位职业卫生监督档案和劳动者职业健康监护档案样式的通知 （辽卫函字〔2009〕199号） 各市卫生局： 　　按照《职业病防治法》的要求，为落实《关于进一步加强全省职业病防治工作的通知》（辽卫字〔2009〕4号），现将我省用人单位职业卫生监督档案样式和劳动者职业健康监护档案样式印发给你们，请遵照执行。 二〇〇九年四月二十一日 用人单位职业卫生监督档案 　　单位名称：　　　　　　　　　　　 （盖章） 　　填报日期： 辽宁省卫生厅　　 制 目　 录 　　表一、用人单位基本情况 　　表二、作业场所职业病危害情况表 　　表三、劳动者职业健康监护情况表 　　表四、建设项目情况表 　　表五、用人职业卫生情况汇总表 　　表一、用人单位基本情况 单位名称 　 法人代表 　 经济类型 　 行　　业 　 地　　址 　 邮政编码 　 电　　话 　 传　　真 　 主要产品 　 年 产 量 　 　 职业病危害基本情况 职工总人数 　 生产工人数 　 接触总人数 　 年体检人数 　 职业病总数 　 职业病现患 　 应培训人数 　 年培训人数 　 　 职业卫生管理机构情况 职业卫生管理机构名称 　 专职人员数 　 兼职人员数 　 负责人姓名 　 电　　　话 　 联系人姓名 　 电　　　话 　 　 职业病防治管理制度落实情况 序 制度类别 制度名称 文件编号 1 职业病防治责任制度 　 　 2 职业卫生管理制度 　 　 3 职业病防治计划方案 　 　 4 职业卫生操作规程 　 　 5 职业卫生档案管理制度 　 　 6 劳动者健康监护档案管理制度 　 　 7 职业病危害申报制度 　 　 8 职业危害因素监测评价制度 　 　 9 新化学品和高毒物品管理制度 　 　 10 职业病危害事故应急救援预案 　 　 11 职业卫生防护设施管理制度 　 　 12 个人卫生防护用品管理制度 　 　 13 职业病危害告知制度 　 　 14 劳动者职业卫生培训制度 　 　 15 职业病人管理制度 　 　 16 其他制度 　 　 　　审核人：　　　　　　填表人：　　　　　　　　日期：　　　年　　月　　日 有关证明复印件粘贴处： 　　　　　 　　备注：此处贴《营业执照》、法定代表人身份证、负责人身份证、联系人身份证复印件。 　　表二、作业场所职业病危害情况表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 第　 页，总　 页 岗位 编号 车间 岗位 工作 时间 主要危 害名称 是否 合格 其他危 害名称 是否 合格 检测单位 检测 日期 接触 人数 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　审核人：　　　　　　填表人：　　　　　　　　日期：　　　年　　月　　日 　　表三、劳动者职业健康监护情况表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 第　 页，总　 页 人员 编号 岗位 编号 姓名 身份证号 本岗 上岗 日期 上次 体检 日期 体检 单位 本年 体检 结果 体检 日期 体检 单位 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　审核人：　　　　　　填表人：　　　　　　　　日期：　　　年　　月　　日 　　表四、建设项目情况表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　 页，总　 页 项目名称 　 立项部门 　 总投资 　 立项时间 　 建设阶段 可研 初设 施工 试生产 投产 建设周期 　 危害程度 轻微　　 一般　　 严重 　 审查阶段 评价单位 评价报告书编号 批复部门 批复文件编号 职业病危害 预评价卫生审核 　 　 　 　 职业病防护设施设计卫生审查 -- -- 　 　 职业病防护设施竣工卫生验收 　 　 　 　 　　审核人：　　　　　　填表人：　　　　　　　　日期：　　　年　　月　　日 　　表五、用人单位职业卫生情况汇总表 项目 接触人数 应检人数 实检人数 禁忌人数 调离人数 疑似人数 确诊人数 合计 　 　 　 　 　 　 　 粉尘 　 　 　 　 　 　 　 化学 　 　 　 　 　 　 　 物理 　 　 　 　 　 　 　 其他 　 　 　 　 　 　 　 其中： 合计 　 　 　 　 　 　 　 矽尘 石棉尘 　 　 　 　 　 　 　 高毒 　 　 　 　 　 　 　 放射 　 　 　 　 　 　 　 其中： 超标岗位 　 　 　 　 　 　 　 农民工 　 　 　 　 　 　 　 　　审核人：　　　　　　填表人：　　　　　　　　日期：　　　年　　月　　日 　　卫生监督员对上述资料进行复核，确认无误后签字。 　　监督员：　　　　　、　　　　　 　　　　　　 日期：　　年　　月　　日 卫生监督执法文书（复印件）粘贴处： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　备注：粘贴《现场检查笔录》、《卫生监督意见书》、《行政处罚决定书》、《罚款收据》等。 编号： 劳动者职业健康监护档案 　　单　　位： 　　姓　　名： 　　建档日期： 辽宁省卫生厅　　 制 说　　　明 　　一、劳动者职业健康监护档案是对劳动者个体的职业健康状况的记录，历年的职业健康监护资料应归为一档，永久保存。 　　二、劳动者职业健康监护档案应由专人、专柜保存，不得丢失或损坏。 　　三、劳动者职业健康监护档案内容包括： 　　1、劳动者职业史、既往史和职业病危害接触史； 　　2、相应作业场所职业病危害因素监测结果； 　　3、职业健康检查结果及处理情况； 　　4、职业病诊断等劳动者健康资料。 　　四、劳动者职业健康监护档案填写应由用人单位的专业人员按规定填写，字迹清楚、工整，应用中性碳素笔填写。 　　五、劳动者职业史登记表是对劳动者在同一单位或不同单位工作经历的纪录，应逐年填写。 　　六、职业病危害接触史及作业场所职业病危害因素监测结果登记表是对劳动者接触职业病危害情况的纪录。 　　七、表四、表五分别是对劳动者职业性体检情况和历年职业病诊疗情况的记录。 　　八、档案续填表格应按原版印刷。 　　一、基本情况 　　姓名：　　　　　　　　　　　性别： 　　出生日期：　年　月　日　　　婚否： 　　文化程度：　　　　　　　联系电话： 　　身份证号码： 　　家庭住址： 　　单位： 　　车间：　　　　　　岗位：　　　　　工种： 　　职业危害因素： 　　管理编号： 　　体检表编号：　　　　　　　　X光片编号： 　　既往病史： 　　家族疾病史： 　　月经史及生育史： 　　参加工作时间及单位： 　　既往接害时间及单位： 　　上岗前安全卫生教育： 　　本人签名：　　　　　　　　　　　　用人单位签章 　　年　月　日　　　　　　　　 　　　 年　月　日 　　二、劳动者职业史 起止日期 工作单位 车间 岗位 工种 有害因素 个人防护 证明人 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　三、职业病危害接触史及作业场所职业病危害因素检测结果 起止年月 车间 岗位 工种 有害因素 浓度（强度） 防护措施 备注 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　四、历年职业健康检查结果及处理情况 体检日期 期间 职业危害因素 检查结果 结论 其它异常 处理结果 岗前 岗中 离岗 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　五、职业病诊疗及处理情况 职业病名称 诊断单位 诊断日期 处理情况 备注 调离 原工作 治疗 病退/ 病休 告知本人（签字） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　六、职业病诊疗及工伤残鉴定结果 职业病名称 诊断单位 诊断日期 鉴定结果 （期、级别） 伤残鉴定单位 伤残鉴定日期 备注 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　记　事