深圳市卫生局建设项目职业卫生审查行政许可实施办法

深圳市卫生局关于印发《深圳市卫生局建设项目职业卫生审查行政许可实施办法》的通知 （深卫规〔2007〕6号　2007年9月27日） 　　《深圳市卫生局建设项目职业卫生审查行政许可实施办法》（修订稿）已经市政府同意，现予印发施行。 深圳市卫生局建设项目职业卫生审查 行政许可实施办法 14号　许可事项：建设项目职业卫生审查 　　一、行政许可内容 　　新建、扩建、改建建设项目和技术改造、技术引进项目（以下统称建设项目）可能产生职业病危害的，应申请建设项目职业卫生审查。根据建设项目职业病危害的程度，对可能产生职业病危害的建设项目分为职业病危害轻微的建设项目、职业病危害一般的建设项目和职业病危害严重的建设项目。建设项目职业病危害分类详见《建设项目职业病危害分类管理办法》（卫生部令第49号）。 　　（一）职业病危害轻微的建设项目，其职业病危害预评价报告、控制效果评价报告应当向卫生行政部门备案； 　　（二）职业病危害一般的建设项目，其职业病危害预评价、控制效果评价应当进行审核、竣工验收； 　　（三）职业病危害严重的建设项目，除进行前项规定的卫生审核和竣工验收外，还应当进行设计阶段的职业病防护设施设计的卫生审查。 　　二、设定行政许可的法律依据 　　（一）《中华人民共和国职业病防治法》（2001年10月27日第九届全国人民代表大会常务委员会第二十四次会议通过）第十五条、第十六条； 　　（二）《建设项目职业病危害分类管理办法》（卫生部令第49号）第六条。 　　三、行政许可数量及方式 　　无数量限制，符合条件即予许可。 　　四、行政许可条件 　　（一）职业病危害因素的强度或者浓度应符合国家职业卫生标准； 　　（二）有与职业病危害防护相适应的设施； 　　（三）生产布局合理，符合有害与无害作业分开的原则； 　　（四）有配套的更衣间、洗浴间、孕妇休息间等卫生设施； 　　（五）设备、工具、用具等设施符合保护劳动者生理、心理健康的要求； 　　（六）法律、行政法规和国务院卫生行政部门关于保护劳动者健康的其他要求。 　　法律依据：《中华人民共和国职业病防治法》第十三条。 　　五、申请材料 　　（一）建设项目职业病危害预评价报告审核或备案申请材料： 　　1．申请建设项目职业病危害预评价审核或备案的公函（原件2份）； 　　2．《建设项目职业病危害预评价审核（备案）申请书》（原件2份，加盖申请人公章）； 　　3．建设项目职业病危害预评价报告（原件1份）； 　　4．职业病危害预评价机构的资质证明（复印件1份）； 　　5．建设项目职业病危害预评价报告专家评审意见（需专家评审的，含复核意见、专家签名）（原件1份）； 　　6．职业病危害预评价报告修改说明（有修改的，应加盖评价单位公章，并标明修改日期）（原件1份）； 　　7．职业病危害预评价工作委托书（复印件1份，验原件）； 　　8．委托申报的，应提供委托申报证明（原件1份），经办人身份证（复印件1份，验原件）； 　　9．营业执照、企业名称核准通知书或事业单位法人证书（复印件1份，验原件）。 　　法律依据：《中华人民共和国职业病防治法》第十五条；《建设项目职业病危害分类管理办法》第十三条；《建设项目卫生审查规定》（卫监督发〔2006〕375号）第五条及本实施办法规定。 　　（二）建设项目职业病防护设施设计卫生审查申请材料： 　　1．申请建设项目职业病防护设施设计审查的公函（原件2份）； 　　2.《建设项目职业病防护设施设计审查申请书》（原件2份，加盖申请人公章）； 　　3．委托申请的，申请单位经办人应提交单位授权委托书（原件1份）、经办人个人身份证（复印件1份，验原件）； 　　4．建设项目职业病防护设施设计职业卫生专篇（原件1份，加盖申请人公章）； 　　5．建设项目职业病危害预评价报告卫生审核意见（复印件1份，验原件）； 　　6．营业执照或企业名称核准通知书或企事业单位法人证书（复印件1份，验原件）； 　　7．经营场所的合法证明（如房屋租赁合同、房产证等）（复印件1份，验原件）； 　　8．建设项目职业病防护设施设计单位的资质证明（复印件1份）； 　　9．中、高能加速器、进口放射治疗装置、γ辐照加工装置等大型辐射装置建设项目还应当提交卫生部指定的放射防护技术机构出具的职业病防护设施设计技术审查意见（原件1份）。 　　法律依据：《中华人民共和国职业病防治法》第十六条；《建设项目职业病危害分类管理办法》第十九条；《建设项目卫生审查规定》第十一条及本实施办法规定。 　　（三）建设项目职业病防护设施竣工验收或备案申请材料： 　　1．申请建设项目职业病防护设施竣工验收或备案的公函（原件2份）； 　　2．《建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书》（原件2份，加盖申请人公章）； 　　3．建设项目职业病危害控制效果评价报告（原件1份）； 　　4．建设项目职业病危害控制效果评价机构资质证明（复印件1份）； 　　5．建设项目职业病危害预评价报告的批复或备案通知书（复印件1份，验原件）； 　　6．建设项目职业病防护设施设计卫生审查意见（严重职业病危害建设项目）（复印件1份，验原件）； 　　7．委托申请的，申请单位经办人应提交单位授权委托书（原件1份）、经办人个人身份证（复印件1份，验原件）； 　　8．营业执照或企业名称核准通知书或企事业单位法人证书（复印件1份，验原件）； 　　9．经营场所的合法证明（如房屋租赁合同、房产证等）（复印件1份，验原件）； 　　10．中、高能加速器、进口放射治疗装置、γ辐照加工装置等大型辐射装置建设项目还应当提交卫生部指定的放射防护技术机构出具的职业病危害控制效果评价技术审查意见（原件1份）。 　　法律依据：《中华人民共和国职业病防治法》第十六条；《建设项目职业病危害分类管理办法》第二十五条；《建设项目卫生审查规定》第十四条及本实施办法规定。 　　六、申请表格 　　《建设项目职业病危害预评价审核（备案）申请书》（附表1）、《建设项目职业病防护设施设计审查申请书》（附表2）、《建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书》（附表3）。 　　上述表格可到各辖区卫生监督所免费领取，也可在深圳市卫生局网站（http：//www.szhealth.gov.cn）上免费下载。 　　七、行政许可申请受理机关* 　　（一）市卫生局负责下列建设项目的备案、审核、审查和竣工验收： 　　1．由国务院、省人民政府及其授权的有关部门审批、核准或备案，且总投资在5千万元人民币以上10亿元人民币以下的建设项目； 　　2．由地级以上市人民政府及其授权的有关部门审批、核准或备案，总投资在5千万元人民币以上的建设项目； 　　3．介入放射学、工业探伤机、工业加速器、油田测井装置、甲、乙、丙级开放型放射性同位素工作场所（非医用）、放射性物质贮存库、行李包X射线检查、核子计应用设施及含X射线发生器的分析仪表使用设施、科研放射性实验室等建设项目； 　　4．跨区的建设项目。 　　（二）各区卫生局： 　　1．负责本辖区X射线影像诊断放射诊疗建设项目的备案、审核、审查和竣工验收； 　　2．负责省及市审批权限外的非放射诊疗建设项目的备案、审核、审查和竣工验收。 　　（三）同时开展放射治疗、核医学、介入放射学、X射线影像诊断等不同类别放射诊疗工作的，由具有高类别审批权的卫生行政部门负责建设项目的卫生备案、审核、审查和竣工验收。 　　八、行政许可决定机关 　　各受理卫生局。 　　九、行政许可程序 　　（一）职业病危害轻微的：申请--受理--审查--决定，出具备案通知书； 　　（二）职业病危害一般和严重的：申请--受理--审查--决定，出具审查批复。 　　十、行政许可时限 　　自受理申请之日起20个工作日内，但属于备案管理的项目则当日作出（需专家审查所需时间不计算在行政许可期限内）。 　　十一、行政许可证件及有效期限 　　建设项目职业卫生审查不实行许可证制。 　　十二、行政许可的法律效力 　　（一）可能产生职业病危害轻微、一般和严重的建设项目，其预评价报告未经卫生行政部门备案或审核同意的，有关部门不得批准该建设项目； 　　（二）职业病危害严重的建设项目，其职业病危害防护设施设计未经审查或审查不合格，不得施工； 　　（三）职业病危害一般和职业病危害严重的建设项目，其职业病危害防护设施未经卫生验收或验收不合格的，不得投入生产或使用。 　　十三、行政许可收费 　　无。 　　十四、行政许可年审或年检 　　无。 　　*备注： 　　依据卫生部卫政法发〔2007〕97号和广东省卫生厅粤卫〔2007〕131号文件： 　　一、卫生部负责下列建设项目的备案、审核、审查和竣工验收： 　　（一）由国务院投资主管部门和国务院授权的有关部门审批、核准或备案，总投资在200亿元人民币以上的建设项目； 　　（二）核设施、绝密工程等特殊性质的建设项目； 　　（三）跨省、自治区、直辖市行政区域的建设项目。 　　二、省卫生厅负责下列建设项目的备案、审核、审查和竣工验收： 　　（一）由国务院、省级人民政府及其授权的有关部门审批、核准或备案，且总投资在10亿元人民币以上、200亿元人民币以下的建设项目； 　　（二）放射治疗、核医学、γ辐照加工等建设项目； 　　（三）审核难度大的工程、保密工程等特殊性质的建设项目； 　　（四）跨地级市行政区域的建设项目。 　　附表1 　　建设项目职业病危害预评价审核（备案）申请书 　　项目名称________________________________ 　　建设单位（公章）________________________ 　　申请日期________________________________ ┌──────────┬──────────────────────────────┐ │　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │项目名称　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├──────────┼──────────────────────────────┤ │　　　项目地址　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├──────────┼──────────────────────────────┤ │　　　项目性质　　　│　　　　 新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□　　　　 │ ├──────────┼─────────┬────────┬───────────┤ │　　 法定代表人　　 │　　　　　　　　　│　 项目负责人　 │　　　　　　　　　　　│ ├──────────┼─────────┼────────┼───────────┤ │　　　 联系人　　　 │　　　　　　　　　│　　联系电话　　│　　　　　　　　　　　│ ├──────────┼─────────┼────────┴─────┬─────┤ │ 总投资概算（万元） │　　　　　　　　　│　职业卫生投资概算（万元）　│　　　　　│ ├──────────┼─────────┴────────┬─────┼─────┤ │　　建设单位地址　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ 邮政编码 │　　　　　│ ├──────────┼──────────────────┴─────┴─────┤ │　　　设计单位　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├──────────┼──────────────────────────────┤ │　　 预评价单位　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├──────────┼──────────────────────────────┤ │　 职业病危害类别　 │轻微□　　一般□　　严重□　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├──────────┼──────────────────────────────┤ │　　　申请类别　　　│备案□　　审核□　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├──────────┴──────────────────────────────┤ │申报材料：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │□ 1.申请建设项目职业病危害预评价审核或备案的公函（2份）　　　　　　　　　　　　　│ │□ 2.建设项目职业病危害预评价审核（备案）申请书（2份）　　　　　　　　　　　　　　│ │□ 3.属于卫生部建设项目职业卫生审查范围的证明文件（复印件2份）　　　　　　　　　　│ │□ 4.建设项目职业病危害预评价报告（1份）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │□ 5.职业病危害预评价机构的资质证明（影印件1份）　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │□ 6.建设项目职业病危害预评价报告专家评审意见（含复核意见、专家签名）（1份）　　　│ │□ 7.职业病危害预评价报告修改说明（1份）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │□ 8.职业病危害预评价工作委托书（复印件1份）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │□ 9.委托申报的，应提供委托申报证明（1份）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├─────────────────────────────────────────┤ │主管部门意见：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │主管部门领导（签名）：　　　　　　　　　　 （单位公章）　　　　　　　　　　　　　 │ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日　　　　　　│ └─────────────────────────────────────────┘ 　　附表2 　　建设项目职业病防护设施设计审查申请书 　　项目名称________________________________ 　　建设单位（公章）________________________ 　　申请日期________________________________ ┌─────────┬────────────────────────────────┐ │　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │项目名称　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├─────────┼────────────────────────────────┤ │　　 项目地址　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├─────────┼────────────────────────────────┤ │　　 项目性质　　 │　　　　　新建□　改建□　扩建□ 技术改造□ 技术引进□　　　　　│ ├─────────┼─────────────┬─────┬────────────┤ │　　法定代表人　　│　　　　　　　　　　　　　│项目负责人│　　　　　　　　　　　　│ ├─────────┼─────────────┼─────┼────────────┤ │　　　联系人　　　│　　　　　　　　　　　　　│ 联系电话 │　　　　　　　　　　　　│ ├─────────┼─────────────┼─────┴──────┬─────┤ │总投资概算（万元）│　　　　　　　　　　　　　│职业卫生投资概算（万元）│　　　　　│ ├─────────┼─────────────┴─────┬──────┼─────┤ │　 建设单位地址　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　邮政编码　│　　　　　│ ├─────────┼───────────────────┴──────┴─────┤ │　　 设计单位　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├─────────┼──────┬────────────┬──────┬─────┤ │职业病危害预评价报│报告编制单位│　　　　　　　　　　　　│　审核机关　│　　　　　│ │　　　告审核　　　├──────┼────────────┼──────┼─────┤ │　　　　　　　　　│　审核时间　│　　　　　　　　　　　　│审核批准文号│　　　　　│ ├─────────┴──────┴────────────┴──────┴─────┤ │申报材料：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │□ 1.申请建设项目职业病防护设施设计审查的公函（2份）　　　　　　　　　　　　　　　　│ │□ 2.建设项目职业病防护设施设计审查申请书（2份）　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │□ 3.建设项目职业病防护设施设计职业卫生专篇（1份）　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │□ 4.建设项目职业病防护设施设计单位的资质证明（影印件1份）　　　　　　　　　　　　　│ │□ 5.建设项目职业病危害预评价报告的批复（复印件1份）　　　　　　　　　　　　　　　　│ │□ 6.委托申报的，应提供委托申报证明（1份）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├──────────────────────────────────────────┤ │主管部门意见：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │主管部门领导（签名）：　　　　　　　　　　 （单位公章）　　　　　　　　　　　　　　 │ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年 月 日　　　　 │ └──────────────────────────────────────────┘ 　　附表3 　　建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书 　　项目名称________________________________ 　　建设单位（公章）________________________ 　　申请日期________________________________ ┌───────┬──────────────────────────────────┐ │　 项目名称　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├───────┼──────────────────────────────────┤ │　 工程地址　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├───────┼──────────────────────────────────┤ │　 项目性质　 │　　　 新建□ 改建□　扩建□ 技术改造□ 技术引进□　　　　　　　　　│ ├───────┼──────────┬─────────┬─────────────┤ │　法定代表人　│　　　　　　　　　　│　　项目负责人　　│　　　　　　　　　　　　　│ ├───────┼──────────┼─────────┼─────────────┤ │　　联系人　　│　　　　　　　　　　│　　 联系电话　　 │　　　　　　　　　　　　　│ ├───────┼──────────┴─────────┴─────────────┤ │总投资概算（万│　　　　　　其中：职业卫生投资　　　　　 万元　　　　　　　　　　　 │ │　　 元）　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├───────┼──────────────────────────────────┤ │实际总投资（万│　　　　　　其中：职业卫生实际投资　　　 万元　　　　　　　　　　　 │ │　　 元）　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├───────┼───────────────┬─────────┬────────┤ │ 建设单位地址 │　　　　　　　　　　　　　　　│　　 邮政编码　　 │　　　　　　　　│ ├───────┼──────┬───┬────┴─────────┼────────┤ │职业病危害预评│报告编制单位│　　　│　　　 审核或备案机关　　　 │　　　　　　　　│ │价报告审核或备├──────┼───┼──────────────┼────────┤ │　　　案　　　│审核或备案时│　　　│　　 审核批准或备案文号　　 │　　　　　　　　│ │　　　　　　　│　　 间　　 │　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│ ├───────┼──────┴───┴──────────────┴────────┤ │职业病危害类别│　　　　　　　　轻微□　　一般□　　严重□　　　　　　　　　　　　　│ ├───────┼──────┬────────┬─────────┬────────┤ │严重职业病危害│　设计单位　│　　　　　　　　│　　 审查机关　　 │　　　　　　　　│ │建设项目职业病├──────┼────────┼─────────┼────────┤ │防护设施设计审│　审查时间　│　　　　　　　　│　 审查批准文号　 │　　　　　　　　│ │　　　查　　　│　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　│ ├───────┼──────┴────────┴─────────┴────────┤ │职业病危害控制│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　 效果　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　 评价单位　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├───────┼──────────────────────────────────┤ │　 申请类别　 │　　　　　　　　　　 备案□　　验收□　　　　　　　　　　　　　　　 │ ├───────┼──────┬────────┬─────────┬────────┤ │ 职业健康检查 │　　　　　　│　 职工总人数　 │　　　　男　　　　│　　　 女　　　 │ │　　　　　　　├──────┼────────┼─────────┼────────┤ │　　　　　　　│职业病危害接│　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　│ │　　　　　　　│　 触人数　 │　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　│ │　　　　　　　├──────┼────────┼─────────┼────────┤ │　　　　　　　│上岗前体检人│　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　│ │　　　　　　　│　　 数　　 │　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　│ │　　　　　　　├──────┼────────┼─────────┼────────┤ │　　　　　　　│体检合格人数│　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　│ │　　　　　　　├──────┼────────┼─────────┼────────┤ │　　　　　　　│职业禁忌证人│　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　│ │　　　　　　　│　　 数　　 │　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　│ ├───────┼──────┼────────┼─────────┼────────┤ │ 职业卫生培训 │受培训负责人│　　　　　　　　│　　 培训单位　　 │　　　　　　　　│ │　　　　　　　├──────┼────────┼─────────┼────────┤ │　　　　　　　│ 应培训人数 │　　　　　　　　│　 实际培训人数　 │　　　　　　　　│ ├───────┼──────┴────────┼─────────┴────────┤ │　 职业卫生　 │职业病防治计划和实施方案　　　│　　　 有□　 无□　　　　　　　　　│ │　 管理措施　 ├───────────────┼──────────────────┤ │　　　　　　　│设置或指定的职业卫生管理机构　│　　　 有□　　无□　　　　　　　　 │ │　　　　　　　├───────────────┼──────────────────┤ │　　　　　　　│职业卫生管理制度和操作规程　　│　　　 有□　 无□　　　　　　　　　│ │　　　　　　　├───────────────┼──────────────────┤ │　　　　　　　│职业卫生档案和健康监护档案　　│　　　 有□　 无□　　　　　　　　　│ │　　　　　　　├───────────────┼──────────────────┤ │　　　　　　　│职业病危害事故应急救援预案　　│　　　 有□　 无□　　　　　　　　　│ ├───────┴───────────────┴──────────────────┤ │申报材料：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │□ 1.申请建设项目职业病防护设施竣工验收或备案的公函（2份）　　　　　　　　　　　　　│ │□ 2.建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书（2份）　　　　　　　　　　　　　　│ │□ 3.建设项目职业病危害控制效果评价报告（1份）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │□ 4.建设项目职业病危害控制效果评价机构资质证明（影印件1份）　　　　　　　　　　　　│ │□ 5.建设项目职业病危害预评价报告的批复或备案通知书（复印件1份）　　　　　　　　　　│ │□ 6.建设项目职业病防护设施设计的批复（复印件1份）　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │□ 7.职业病危害控制效果评价工作委托书（复印件1份）　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │□ 8.委托申报的，应提供委托申报证明（1份）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├──────────────────────────────────────────┤ │主管部门意见：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │主管部门领导（签名）：　　　　　　 （单位公章）　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年 月 日　　　 │ └──────────────────────────────────────────┘