（上海市）关于完善基本医疗保险审核管理工作的试行意见

上海市医疗保险局关于完善基本医疗保险审核管理工作的试行意见 （沪医保〔2005〕27号） 各局属单位，各区县医保办、医保事务中心： 　　为加强本市城镇职工基本医疗保险医疗费用的管理，完善基本医疗保险审核管理工作，促进参保人员合理就医，现对门、急诊、门诊大病、家庭病床等医疗服务项目的审核管理提出以下试行意见。 　　一、门、急诊审核管理 　　㈠ 市医保监督检查所负责门、急诊医疗的相关监管工作。 　　㈡ 审核标准 　　1．月门、急诊就诊次数累计20次以上的； 　　2．连续三个月内门、急诊就诊次数累计40次以上的； 　　3．月急诊医疗费用累计5000元以上的； 　　4．月门、急诊医疗费用累计6000元以上的； 　　5．同一医保年度内急诊医疗费用累计2万元以上的； 　　6．同一医保年度内门、急诊医疗费用累计2.5万元以上的。 　　㈢ 审核管理 　　对符合上述审核标准的参保职工，按照《上海市城镇职工基本医疗保险门诊费用和就诊次数异常的审核管理试行办法》（沪医保〔2002〕78号）的规定处理。 　　二、门诊大病审核管理 　　㈠ 市医保事务管理中心负责门诊大病的相关审核工作。 　　㈡ 审核标准 　　1．肿瘤放、化疗等月门诊大病费用大于1万元的； 　　2．尿毒症透析月门诊大病费用大于1.5万元的； 　　3．肾移植术后抗排异治疗月门诊大病费用大于1.5万元的。 　　㈢ 审核管理 　　市医保事务管理中心每月对符合上述审核标准的情形进行审核，并对审核结果进行汇总。如在审核中发现定点医疗机构存在严重违反基本医疗保险规定行为的，市医保事务管理中心应对其进行重点审核。 　　㈣ 处理 　　经审核发现并核实定点医疗机构存在违反基本医疗保险规定行为的，由市医保事务管理中心实施审核扣减。对一家医院当月审核扣减费用较高的，或发现其存在严重违反基本医疗保险规定行为的，报市医保局作进一步处理。 　　经审核发现个人有违反基本医疗保险规定行为嫌疑的，由市医保事务管理中心移交市医保监督检查所处理。 　　三、家庭病床审核管理 　　㈠ 市医保事务管理中心负责家庭病床的相关审核工作。 　　㈡ 审核标准 　　同一医保年度内家庭病床费用累计1万元以上的。 　　㈢ 审核管理 　　市医保事务管理中心每月对符合上述审核标准的情形进行审核，并对审核结果进行汇总。如在审核中发现定点医疗机构存在严重违反基本医疗保险规定行为的，市医保事务管理中心应对其进行重点审核。 　　㈣ 处理 　　经审核发现并核实定点医疗机构存在违反基本医疗保险规定行为的，由市医保事务管理中心实施审核扣减。对一家医院当月审核扣减费用较高的，或发现其存在严重违反基本医疗保险规定行为的，报市医保局作进一步处理。 　　经审核发现个人有违反基本医疗保险规定行为嫌疑的，由市医保事务管理中心移交市医保监督检查所处理。 　　四、计划生育审核管理 　　㈠ 市医保事务管理中心负责计划生育的相关审核工作。 　　㈡ 审核标准 　　计划生育月门诊费用1000元以上的。 　　㈢ 审核管理 　　市医保事务管理中心每月对符合上述审核标准的情形进行审核，并对审核结果进行汇总。如在审核中发现定点医疗机构存在严重违反基本医疗保险规定行为的，市医保事务管理中心应对其进行重点审核。 　　㈣ 处理 　　经审核发现并核实定点医疗机构存在违反基本医疗保险规定行为的，由市医保事务管理中心实施审核扣减。对一家医院当月审核扣减费用较高的，或发现其存在严重违反基本医疗保险规定行为的，报市医保局作进一步处理。 　　经审核发现个人有违反基本医疗保险规定行为嫌疑的，由市医保事务管理中心移交市医保监督检查所处理。 　　五、医疗费用零星报销审核管理 　　㈠ 市医保事务管理中心负责医疗费用零星报销的相关审核工作。 　　㈡ 审核标准 　　1．同一医保年度内门急诊医疗费用零星报销累计申报金额2万元以上的； 　　2．同一医保年度内急诊观察室留院观察、住院医疗费用零星报销累计申报金额6万元以上的。 　　㈢ 审核管理 　　1．符合上述审核标准的医疗费用零星报销可由区（县）医保事务中心或市医保事务管理中心受理。 　　2．区（县）医保事务中心将受理的符合上述审核标准的参保人员的有关医疗费用收据、病史及明细账单等资料上报市医保事务管理中心，由市医保事务管理中心统一审核。 　　3．市医保事务管理中心对其当年医保年度内的所有报销费用进行审核，并对之后再申请报销的费用逐笔进行审核。必要时可向当地医疗机构核实。 　　4．市医保事务管理中心在审核通过后，通知受理的区（县）医保事务中心向参保人员结算报销。 　　㈣ 处理 　　1．经审核发现参保人员申请零星报销的医疗费用有违反基本医疗保险规定情形的，其违规部分的医疗费用不予报销，已经报销的，要予以退回。 　　2．经审核发现参保人员有严重违反基本医疗保险规定行为嫌疑的，移交市医保监督检查所处理。 　　六、定点零售药店配、购药审核管理 　　㈠ 市医保监督检查所负责定点零售药店配、购药的相关监管工作。 　　㈡ 审核标准 　　在定点零售药店单次配、购药费用500元以上的。 　　㈢ 审核管理 　　市医保监督检查所每月对符合上述审核标准的情形进行审核，并对审核结果进行汇总。如在审核中发现定点零售药店或个人存在严重违反基本医疗保险规定行为的，市医保监督检查所应进行重点审核。 　　㈣ 处理 　　经审核发现定点零售药店或个人有违反基本医疗保险规定行为的，市医保监督检查所应依法进行处理。 　　七、就医记录册补、换审核管理 　　㈠ 市医保事务管理中心负责就医记录册补、换的相关审核工作。 　　㈡ 审核管理 　　1．窗口工作人员为参保人员办理补、换册手续时，打印由系统自动生成的门急诊就医记录册申请单，并经参保人员签字确认。 　　2．在一个医保年度内，累计补、换册4次以上参保人员的补、换册申请，统一由市医保事务管理中心办理。 　　㈢ 处理 　　市医保事务管理中心在补、换册过程中发现参保人员有严重违反基本医疗保险规定行为嫌疑的，移交市医保监督检查所处理。 　　八、其他事项 　　㈠ 本试行意见的审核管理人群，涵盖城保、镇保、个保等各类参保人群。 　　㈡ 对二等乙级以上革命伤残军人门、急诊的审核管理办法参照对一般参保人员的门、急诊审核管理办法。但在操作上，对被列入审核管理的二等乙级以上革命伤残军人应先行告知，对告知后15个工作日内不来说明情况的，可改变其门急诊医疗费用结算方式。 　　上海市医疗保险局 二○○五年三月一日