环境保护部办公厅关于调整有毒化学品进出口环境管理登记证及相关申请表格的通知 （环办函[2010]15号） 各省、自治区、直辖市环境保护厅（局），新疆生产建设兵团环境保护局，各有关单位： 根据《关于加强有毒化学品进出口环境管理登记工作的通知》（环办〔2009〕113号），有毒化学品进出口环境管理登记于2010年1月1日起按照《有毒化学品进出口环境管理登记批准程序》办理。为适应该办理程序的要求，我部对《化学品进口环境管理登记证》样式和申办各项有毒化学品进出口环境管理登记证件的申请表格进行了调整，并编制了填表说明，现予以发布。 凡申请办理有毒化学品进出口环境管理登记证件的企业，应填报新的申请表格，详见附件。 特此通知。 附件：1.《化学品进口环境管理登记证》样式（略） 2.有毒化学品进口环境管理登记证申请表及填表说明 3.有毒化学品进口环境管理放行通知单申请表及填表说明 4.有毒化学品出口环境管理放行通知单申请表及填表说明 5.有毒化学品物质信息表及填表说明 二○一○年一月七日 附件2： 有毒化学品进口环境管理登记证申请表 Application Form for Certificate on Import of Toxic Chemicals 本栏目由环境保护部化学品登记中心填写 This part filled by CRC-MEP 受理号 接收日期 审核人 补正日期 校对人 受理日期 以下信息由申请单位填写 The following information filled by application institution 一、境外出口商信息 Institution of Application 1.单位名称 Name of Application Institution 2.注册地址 Registration Address of Application Institution 3.总经理姓名 Name of General Manager 4.申请登记代表姓名及职务 Name and Title of Applicant 5.联系人信息Person Getting in Touch with （1）姓名 Name （2）电话 Telephone （3）传真 Fax （4）电子邮件 E-Mail （5）通信地址及邮政编码 Mail Address & Zip Code 6.申请日期 Application Date 7.备注 Remarks 8.声明 Statement 我声明，本单位所填写的申请表内容及提供的有关附带资料是完整的、真实的和正确的；保证遵守中华人民共和国环境保护法律法规、有毒化学品进出口管理规定及相关要求。提供资料如有虚假，愿承担法律责任。我承诺，向中国进口企业传递该有毒化学品的危害和风险防控措施信息、提供有毒化学品物质信息表及符合中国国家标准的安全技术说明书和安全标签。 I declare that the content of the Application and attached documents are complete， accurate， and based on reality， and promise to obey environmental protection laws and regulations of The People’s Republic of China， regulations and related requirements about import and export toxic chemicals. If the information provided is false， I will bear the legal responsibility. I pledge to deliver the information about hazards of toxic chemical， risk prevention and control measures， provide information of toxic chemical form， safety data sheets and security label which are according to China’’s national standards to import companies in China. 申请登记代表必须在下面空白处用黑色或蓝色签字笔手工抄写下段文字并签名，本表才生效： Applicant has to handwrite the following text and sign， and then this table takes effect. “本签署人已阅读并接受本栏‘声明’’的全部内容。” “The signer has read and accepts all of the contents of the ‘statement’’ in this column.” 申请登记代表签名 Signature of Applicant： 年 月 日 Year Month Day 环境保护部制 二、进口信息Import Specifications 1.化学名称（美国化学文摘社名）CAS Name 中文化学名Chinese 英文化学名English 2.商品名称 Trade Name 中文商品名Chinese 英文商品名English 3.其他名称 Other Names 中文其他名Chinese 英文其他名English 4.美国化学文摘社（CAS）登记号US CAS Number 5.纯度 Purity 6.杂质成分 Impurity 7.商品编码 H.S. Code 8.进口数量 Quantity for Import 9.进口用途 Usage of Import Chemicals 10.原产地国（地区） Country/Region of Origin 11.贸易方式 Terms of trade 12.国内进口单位名称 Name of Domestic Importer 13.合同号 Contract Number 三、国内进口商信息 1. 声明 我声明，本单位所填写的内容及提供的有关附带资料是完整的、真实的和正确的；保证遵守中华人民共和国环境保护法律法规、有毒化学品进出口管理规定及相关要求，并如实记录有毒化学品流向和数量信息，接受有关部门的监督检查。提供资料如有虚假，愿承担法律责任。如有下游企业，我承诺向其传递该有毒化学品的危害和风险防控措施信息、散发境外供应企业提供的有毒化学品物质信息表及符合国家标准的安全技术说明书和安全标签。 联系人必须在下面空白处用黑色或蓝色签字笔手工抄写下段中文并签名，本表才生效： “本签署人已阅读并接受本栏‘声明’’的全部内容。” 联系人签名： 年 月 日 2. 单位名称 （单位公章） □ 使用企业 □ 贸易经营企业 3. 注册地址 4. 组织机构代码 5. 注册资本 6. 注册类型名称 7. 法定代表人姓名 8. 经营范围 9. 仓储设施提供单位信息 （1） 单位名称 （2） 地址 （3） 无储存场所原因 10. 联系人信息 （1） 姓名及职务 （2） 身份证号码 （3） 电话 （4） 传真 （5） 电子邮件 （6） 通信地址及邮政编码 四、申请进口有毒化学品的下游企业信息 序号 下游企业名称 所属省/自治区 /直辖市 数量 类 型 进口单位与 下游企业的关系 1. □使用企业 □贸易经营企业 □进口单位代理进口 □进口单位进口后分销 □其他 2. □使用企业 □贸易经营企业 □进口单位代理进口 □进口单位进口后分销 □其他 注：可按本页格式附页。 有毒化学品进口环境管理登记证申请表填表说明 一、境外出口商信息 1.单位名称：有毒化学品境外出口商名称，按本国主管部门批准正式使用的单位全称填写。 2.注册地址：外商的注册地址，并注明所属国家。 3.总经理姓名：外商的总经理姓名。 4.申请登记代表姓名及职务：申请单位经理级以上的正式职员，并填写其担任的职位。需提交外商的总经理签署的授权文件（授权文件应注明有效期，有效期最长一年）。 5.联系人信息 （1）姓名：本份申请的联系人姓名。若联系人不是申请登记代表，需提交申请登记代表签署的授权文件（授权文件应注明有效期，有效期最长一年）。 （2）电话：联系人的固定电话及（或）手机号码。固定电话填写格式为：区号-电话号码-分机号码。 （3）传真：填写格式为：区号-传真号码-分机号码。 （4）电子邮件：联系人的电子邮件地址。 （5）通信地址及邮政编码：联系人的详细通信地址及邮政编码，通信地址要求写明所在省、地市、县、乡以及具体街道名称和门牌号码，不能填写通信信箱号码。 6.申请日期：填写申请表的日期。 7.备注：登记证的领取方式，领取方式为邮寄或自取。 8.声明：申请登记代表仔细阅读声明内容、用黑色或蓝色签字笔手工抄写双引号内文字：“本签署人已阅读并接受本栏‘声明’的全部内容。”并签名确认。 二、进口信息 1.化学名称（美国化学文摘社名） 中文化学名：按《中国严格限制进出口的有毒化学品目录》中的名称填写。 英文化学名：按《中国严格限制进出口的有毒化学品目录》中的名称填写。 2.商品名称 中文商品名：申请进口的有毒化学品的中文商品名称，可填写进口的有毒化学品的中文注册商品名称。 英文商品名：申请进口的有毒化学品的英文商品名称，可填写进口的有毒化学品的英文注册商品名称。 3.其他名称 中文其他名：申请进口的有毒化学品的中文其他名称，如无其他名称，请填“无”。 英文其他名：申请进口的有毒化学品的英文其他名称，如无其他名称，请填“无”。 4.美国化学文摘社（CAS）登记号：申请进口的有毒化学品的美国化学文摘社登记号。 5.纯度：进口产品中该有毒化学品的百分含量。 6.杂质成分：进口产品中除该有毒化学品外的其他成分。 7.商品编码：申请进口的有毒化学品的10位商品编码，按海关通关系统《商品综合分类表》填写。 8.进口数量：两年内计划进口的有毒化学品的数量，计量单位按报关要求填写。 9.进口用途：进口有毒化学品的具体用途。 10.原产地国（地区）：依据《中华人民共和国进出口货物原产地条例》、《中华人民共和国海关关于执行〈非优惠原产地规则中实质性改变标准〉的规定》以及海关总署关于各项优惠贸易协定原产地管理规章规定的原产地确定标准填写，可填写多个。 11.贸易方式：按海关贸易方式代码表填写，可填写多个。 12.国内进口单位名称：有毒化学品境内进口单位名称，即有毒化学品进出口合同中买方单位名称。 13.合同号：有毒化学品进出口合同的合同号。 三、国内进口商信息 1.声明：联系人仔细阅读声明内容、用黑色或蓝色签字笔手工抄写双引号内文字：“本签署人已阅读并接受本栏‘声明’的全部内容。”并签名确认。 2.单位名称：有毒化学品境内进口单位名称，按工商部门登记或法人登记的名称填写，并加盖公章。 按企业类型勾选“使用企业”或“贸易经营企业”：使用企业需向所在地省级环境保护部门提交“首次有毒化学品进出口登记申请企业环境保护报告”或“有毒化学品进口（使用）企业年度备案表”并得到批复。贸易经营企业需填写本表的第三部分、提交加盖公章的《危险化学品经营许可证》复印件及下游用户的相关资料，并向登记中心提交其上年度的“有毒化学品进/出口企业销售/购买情况备案表”。 3.注册地址：填写《企业法人营业执照》中的“住所”项。 4.组织机构代码：填写组织机构代码证上的代码，共9位。 5.注册资本：填写《企业法人营业执照》中的“注册资本”项。 6.注册类型名称：按下表填写，注册类型要填写小的类别，如：企业为国有企业的，应在企业注册类型名称内填写“国有企业”，不能填写其所属的大类--“内资企业”。 企业登记注册类型与代码表 代 码 企 业 登 记 注 册 类 型 100 内资企业 110 国有企业 120 集体企业 130 股份合作企业 140 联营企业 150 有限责任公司 160 股份有限公司 170 私营企业 190 其他企业 200 港、澳、台商投资企业 210 与港、澳、台商合资经营企业 220 与港、澳、台商合作经营企业 230 港、澳、台商独资企业 240 港、澳、台商投资股份有限公司 300 外商投资企业 310 中外合资经营企业 320 中外合作经营企业 330 外资企业 340 外商投资股份有限公司 7.法定代表人姓名：填写《企业法人营业执照》中的“法定代表人姓名”项。 8.经营范围：使用企业填写《企业法人营业执照》中与进口有毒化学品相关的“经营范围”；贸易经营企业填写《危险化学品经营许可证》中与进口有毒化学品相关的“许可经营范围”。 9.仓储设施提供单位信息 （1）单位名称：进口有毒化学品仓储设施提供单位的名称。 （2）地址：进口有毒化学品仓储场所所在地的详细地址。 （3）无储存场所原因：无储存场所的，说明具体原因。 10.联系人信息 （1）姓名及职务：企业经理级以上的正式职员，并填写其担任的职位。需提交法定代表人签字并加盖单位公章的授权文件（授权文件应注明有效期，有效期最长不超过一年）。 （2）身份证号码：填写《中华人民共和国居民身份证》中的“公民身份号码”项。 （3）电话：联系人的固定电话及（或）手机号码。固定电话填写格式为：区号-电话号码-分机号码。 （4）传真：填写格式为：区号-传真号码-分机号码。 （5）电子邮件：联系人的电子邮件地址。 （6）通信地址及邮政编码：联系人的详细通信地址及邮政编码，通信地址要求写明所在省、地市、县、乡以及具体街道名称和门牌号码，不能填写通信信箱号码。 四、申请进口有毒化学品的下游企业信息： 贸易经营企业填写本部分，使用企业无需填写。 下游企业名称：进口的有毒化学品的下游企业单位名称，按工商部门登记或法人登记的名称填写。 所属省/自治区/直辖市：下游企业所属省/自治区/直辖市。 数量：进口单位计划分销给下游企业的有毒化学品数量，计量单位按报关要求填写。 类型：按企业类型勾选“使用企业”或“贸易经营企业”。使用企业需向所在地省级环境保护部门提交“首次有毒化学品进出口登记申请企业环境保护报告”或“有毒化学品进口（使用）企业年度备案表”并得到批复。贸易经营企业需提交加盖公章的《危险化学品经营许可证》复印件。 进口单位与下游企业的关系：按进口单位代理进口或分销给下游企业的不同情况勾选。若勾选“其他”项，请说明具体情况。进口单位代理进口的贸易经营企业的资料要求及办理要求等同于贸易经营进口企业。 附件3： 有毒化学品进口环境管理放行通知单申请表 本栏目由环境保护部化学品登记中心填写 受理号 接收日期 审核人 补正日期 校对人 受理日期 总申请份数 总申请数量 以下信息由申请单位填写 一、申请单位信息 1.声明 我声明，本单位所填写的申请表内容及提供的有关附带资料是完整的、真实的和正确的；保证遵守中华人民共和国环境保护法律法规、有毒化学品进出口管理规定及相关要求，并如实记录有毒化学品流向和数量信息，接受有关部门的监督检查。提供资料如有虚假，愿承担法律责任。如有下游企业，我承诺向其传递该有毒化学品的危害和风险防控措施信息、散发境外供应企业提供的有毒化学品物质信息表及符合国家标准的安全技术说明书和安全标签。 申请登记代表必须在下面空白处用黑色或蓝色签字笔手工抄写下段中文并签名，本表才生效： “本签署人已阅读并接受本栏‘声明’’的全部内容。” 申请登记代表签名： 年 月 日 2.单位名称 （单位公章） □使用企业 □贸易经营企业 3.注册地址 4.进出口企业代码 5.海关代码 6.法定代表人姓名 7.申请登记代表姓名及职务 8. 登记证信息 （1） 登记证申请单位名称 （2） 登记证号 （3） 有效期截止日期 9. 联系人信息 （1） 姓名 （2） 身份证号码 （3） 电话 （4） 传真 （5） 电子邮件 （6） 通信地址及邮政编码 10. 申请日期 11. 备注 环境保护部制 二、进口信息 1.化学名称（美国化学文摘社名） 中文化学名 英文化学名 2.商品名称 中文商品名 英文商品名 3.其他名称 中文其他名 英文其他名 4.美国化学文摘社 （CAS）登记号 5.商品编码 以下信息栏中信息一致时，只需填写一页，信息项如有不同，需重新填写6-20项。 6.纯度 7.杂质成分 8.进口数量 9.申请份数 10.进口用途 11.进口报关口岸及关区代码 12.包装方式 13.贸易方式 14.原产地国（地区） 15.国内运输方式 16.起运国（地区） 17.合同号 18.外商名称 19.收货单位信息 （1）单位名称 （2）组织机构代码 （3）海关代码 20.仓储设施提供单位信息 （1）单位名称 （2）地址 （3）无储存场所原因 21.总申请进口数量 22.总申请份数 23. 预计进口日期 三、本次申请进口有毒化学品的下游企业信息（本部分由贸易经营企业填写，使用企业无需填写） 1.单位名称 （单位公章） 2.类型 □使用企业 □贸易经营企业 3.组织机构代码 4.注册地址 5.法定代表人姓名 6.合同号 7.联系人姓名及职务 8.联系人身份证号码 9.联系人电话 10.联系人地址 11.申请单位与下游企业的关系 □ 申请单位代理进口 □ 申请单位进口后分销 □ 其他 12. 数量 13. 用途 四、下游企业声明（本部分由下游企业填写） 声明 我声明，本单位 （单位名称）从申请单位购买此种有毒化学品，在使用或贸易经营过程中，保证遵守中华人民共和国环境保护法律法规、有毒化学品进出口管理规定及相关要求，并如实记录有毒化学品流向和数量信息。提供资料如有虚假，愿承担法律责任。如有下游使用企业，我承诺将有毒化学品销售给已提交“首次有毒化学品进出口登记申请企业环境保护报告”并得到批复的使用企业，自愿接受有关部门的监督检查，保证向下游企业传递该有毒化学品的危害和风险防控措施信息、散发境外供应企业提供的有毒化学品物质信息表及符合国家标准的安全技术说明书和安全标签。 联系人必须在下面空白处用黑色或蓝色签字笔手工抄写下段中文并签名，本页才生效： “本签署人已阅读并接受本栏‘声明’’的全部内容。” 联系人签名： 年 月 日 注：可按本页格式附页。 有毒化学品进口环境管理 放行通知单申请表填表说明 一、申请单位信息 1.声明：申请登记代表仔细阅读声明内容、用黑色或蓝色签字笔手工抄写双引号内文字：“本签署人已阅读并接受本栏‘声明’的全部内容。”并签名确认。 2.单位名称：有毒化学品境内进口单位名称，按工商部门登记或法人登记的名称填写，并加盖公章。 按企业类型勾选“使用企业”或“贸易经营企业”：使用企业需向所在地省级环境保护部门提交“首次有毒化学品进出口登记申请企业环境保护报告”或“有毒化学品进口（使用）企业年度备案表”并得到批复。贸易经营企业需填写本表的第三部分、提交加盖申请单位公章的《危险化学品经营许可证》复印件、进口货物仓储设施的相关资质证明文件及加盖申请单位公章的储存合同、与下游企业签订的买卖合同正本及下游企业的相关资料，并向登记中心提交其上年度的“有毒化学品进/出口企业销售/购买情况备案表”。 3.注册地址：填写《企业法人营业执照》中的“住所”项。 4.进出口企业代码：填写进出口资质证明文件中的进出口企业代码。进出口资质证明文件包括：（1）对外贸易经营者备案登记表；（2）中华人民共和国进出口企业资质证书；（3）中华人民共和国外商投资企业批准证书；（4）台港澳侨投资企业批准证书。 5.海关代码：填写《中华人民共和国海关进出口货物收发货人报关注册登记证书》中的“海关注册登记编码”项。 6.法定代表人姓名：填写《企业法人营业执照》中的“法定代表人姓名”项。 7.申请登记代表姓名及职务：申请单位经理级以上的正式职员，并填写其担任的职位。需提交法定代表人签字并加盖申请单位公章的授权文件（授权文件应注明有效期，有效期最长一年）。 8.登记证信息 （1）登记证申请单位名称：填写《化学品进口环境管理登记证》中的“申请单位名称”项。 （2）登记证号：填写《化学品进口环境管理登记证》中的“登记证号”项。 （3）有效期截止日期：填写《化学品进口环境管理登记证》中的“有效期”的截止日期项。 9.联系人信息 （1）姓名：本份申请的联系人姓名。若联系人不是申请登记代表，需提交申请登记代表签署的授权文件（授权文件应注明有效期）。 （2）身份证号码：填写《中华人民共和国居民身份证》中的“公民身份号码”项。 （3）电话：联系人的固定电话及（或）手机号码。固定电话填写格式为：区号-电话号码-分机号码。 （4）传真：填写格式为：区号-传真号码-分机号码 （5）电子邮件：联系人的电子邮件地址。 （6）通信地址及邮政编码：联系人的详细通信地址及邮政编码，通信地址要求写明所在省、地市、县、乡以及具体街道名称和门牌号码，不能填写通信信箱号码。 10.申请日期：填写申请表的日期。 11.备注：进口放行单的领取方式，领取方式为邮寄、自取或到付。 二、进口信息 1.化学名称（美国化学文摘社名） 中文化学名：按《中国严格限制进出口的有毒化学品目录》中的名称填写。 英文化学名：按《中国严格限制进出口的有毒化学品目录》中的名称填写。 2.商品名称 中文商品名：申请进口的有毒化学品的中文商品名称，可填写进口的有毒化学品的中文注册商品名称。 英文商品名：申请进口的有毒化学品的英文商品名称，可填写进口的有毒化学品的英文注册商品名称。 3.其他名称 中文其他名：申请进口的有毒化学品的中文其他名称，如无其他名称，请填“无”。 英文其他名：申请进口的有毒化学品的英文其他名称，如无其他名称，请填“无”。 4.美国化学文摘社（CAS）登记号：申请进口的有毒化学品的美国化学文摘社登记号。 5.商品编码：申请进口的有毒化学品的10位商品编码，按海关通关系统《商品综合分类表》填写。 6.纯度：进口产品中该有毒化学品的百分含量。 7.杂质成分：进口产品中除该有毒化学品外的其他成分。 8.进口数量：每张放行单的申请数量，计量单位按报关要求填写。 9.申请份数：信息项（6-20项）一致的放行单的申请份数。 10.进口用途：有毒化学品进口的具体用途。 11.进口报关口岸及关区代码：按海关关区代码表填写， 一张放行单只允许填写一个。 12.包装方式：本批进口有毒化学品的包装方式， 一张放行单只允许填写一个。 13.贸易方式：按海关贸易方式代码表填写， 一张放行单只允许填写一个，若贸易方式为加工贸易，需提交申请单位的加工贸易业务批准证书复印件。 14.原产地国（地区）：原产国（地区）应依据《中华人民共和国进出口货物原产地条例》、《中华人民共和国海关关于执行〈非优惠原产地规则中实质性改变标准〉的规定》以及海关总署关于各项优惠贸易协定原产地管理规章规定的原产地确定标准填写， 一张放行单只允许填写一个。 15.国内运输方式：进口有毒化学品通关后运至仓储场所或最终用户的运输方式。 16.起运国（地区）：本批进口有毒化学品的起运国（地区）， 一张放行单只允许填写一个。 17.合同号：本批有毒化学品进出口合同的合同号。 18.外商名称：有毒化学品境外出口商名称，即有毒化学品进出口合同中卖方单位名称。 19.收货单位信息 （1）单位名称：按工商部门登记或法人登记的名称填写，一张放行单只允许填写一个。 （2）组织机构代码：填写组织机构代码证上的代码，共9位。 （3）海关代码：填写《中华人民共和国海关进出口货物收发货人报关注册登记证书》中的海关注册登记编码，没有海关代码，可填“无”。 20.仓储设施提供单位信息 （1）单位名称：进口有毒化学品仓储设施提供单位的名称。 （2）地址：进口有毒化学品仓储场所所在地的详细地址。 （3）无储存场所原因：无储存场所的，说明具体原因。 一份申请表申请多张放行单时，若每张放行单的6-20项信息一致，只需填写一次，并在第9项选择相应的放行单申请份数；若信息不一致，需重新填写6-20项，并在第9项选择相应的放行单申请份数。 21.总申请进口数量：本份申请表申请的总进口数量。 22.总申请份数：本份申请表申请的放行单总份数。 23.预计进口日期：本批进口有毒化学品的计划进口时间，可填写时间范围。 三、本次申请进口有毒化学品的下游企业信息 贸易经营企业填写本部分，使用企业无需填写。 1.单位名称：进口的有毒化学品的下游企业单位名称，按工商部门登记或法人登记的名称填写，并加盖下游企业公章。 2.类型：按企业类型勾选“使用企业”或“贸易经营企业”。使用企业需向所在地省级环境保护部门提交“首次有毒化学品进出口登记申请企业环境保护报告”或“有毒化学品进口（使用）企业年度备案表”并得到批复。贸易经营企业需提交加盖公章的《危险化学品经营许可证》复印件。 3.组织机构代码：填写组织机构代码证上的代码，共9位。 4.注册地址：填写《企业法人营业执照》中的“住所”项。 5.法定代表人姓名：填写《企业法人营业执照》中的“法定代表人姓名”项。 6.合同号：贸易经营企业与下游企业签订的本批有毒化学品买卖合同的合同号。 7.联系人姓名及职务：下游企业经理级以上的正式职员，并填写其担任的职位。需提交法定代表人签字并加盖下游企业公章的授权文件。（授权文件应注明有效期，有效期最长不超过一年。） 8.联系人身份证号码：填写《中华人民共和国居民身份证》中的“公民身份号码”项。 9.联系人电话：联系人的固定电话及（或）手机号码。固定电话填写格式为：区号-电话号码-分机号码。 10.联系人地址：联系人的详细通信地址及邮政编码，通信地址要求写明所在省、地市、县、乡以及具体街道名称和门牌号码，不能填写通信信箱号码。 11.申请单位与下游企业的关系：按申请单位代理进口或分销给下游企业的不同情况勾选。若勾选“其他”项，请说明具体情况。申请单位代理进口的贸易经营企业的资料要求及办理要求等同于贸易经营进口企业。 12.数量：放行单申请单位本次代理进口或分销给下游企业的有毒化学品数量，计量单位按报关要求填写。 13.用途：下游企业有毒化学品的具体用途。 四、下游企业声明 下游企业填写本部分。 声明：下游企业联系人仔细阅读声明内容、在横线处填写下游企业单位名称、用黑色或蓝色签字笔手工抄写双引号内文字：“本签署人已阅读并接受本栏‘声明’的全部内容。”并签名确认。 附件4： 有毒化学品出口环境管理放行通知单申请表 此栏目由环境保护部化学品登记中心填写 受理号 接收日期 审核人 补正日期 校对人 受理日期 总申请份数 总申请数量 以下信息由申请单位填写 一、申请单位信息 1.声明 我声明，本单位所填写的申请表内容及提供的有关附带资料是完整的、真实的和正确的；保证遵守中华人民共和国环境保护法律法规、有毒化学品进出口管理规定及相关要求，并如实记录有毒化学品来源和数量信息，接受有关部门的监督检查。提供资料如有虚假，愿承担法律责任。我承诺，向国外进口企业传递该有毒化学品的危害和风险防控措施信息、散发有毒化学品物质信息表及安全技术说明书和安全标签。 申请登记代表必须在下面空白处用黑色或蓝色签字笔手工抄写下段中文并签名，本表才生效： “本签署人已阅读并接受本栏‘声明’’的全部内容。” 申请登记代表签名： 年 月 日 2.单位名称 （单位公章） □生产企业 □贸易经营企业 3.注册地址 4.进出口企业代码 5.海关代码 6.注册资本 7.注册类型名称 8.经营范围 9.法定代表人姓名 10.申请登记代表姓名及职务 11.联系人信息 （1） 姓名 （2） 身份证号码 （3） 电话 （4） 传真 （5） 电子邮件 （6） 通信地址及邮政编码 12.申请日期 13.申请表编号 14.备注 环境保护部制 二、出口信息 1.化学名称（美国化学文摘社名） 中文化学名 英文化学名 2.商品名称 中文商品名 英文商品名 3.其他名称 中文其他名 英文其他名 4.美国化学文摘社 （CAS）登记号 5. 商品编码 以下信息栏中信息一致时，只需填写一页，信息项如有不同，需重新填写6-19项。 6.纯度 7.杂质成分 8.出口数量 9.申请份数 10.出口用途 11.出口报关口岸及关区代码 12.包装方式 13.贸易方式 14.最终目的国（地区） 15.国内运输方式 16.外商名称 17.合同号 18.发货单位信息 （1）单位名称 （2）组织机构代码 （3）海关代码 19.仓储设施提供单位信息 （1）单位名称 （2）地址 （3）无储存场所原因 20.总申请出口数量 21.总申请份数 22. 预计出口日期 三、申请出口有毒化学品的供货企业信息（本部分由贸易经营企业填写，生产企业无需填写） 序号 供货企业名称 所属省/自治区/直辖市 数 量 申请单位与供货企业的关系 1 □申请单位代理出口 □申请单位从供货企业购买 □其他 2 □申请单位代理出口 □申请单位从供货企业购买 □其他 3 □申请单位代理出口 □申请单位从供货企业购买 □其他 4 □申请单位代理出口 □申请单位从供货企业购买 □其他 5 □申请单位代理出口 □申请单位从供货企业购买 □其他 6 □申请单位代理出口 □申请单位从供货企业购买 □其他 7 □申请单位代理出口 □申请单位从供货企业购买 □其他 8 □申请单位代理出口 □申请单位从供货企业购买 □其他 9 □申请单位代理出口 □申请单位从供货企业购买 □其他 10 □申请单位代理出口 □申请单位从供货企业购买 □其他 11 □申请单位代理出口 □申请单位从供货企业购买 □其他 12 □申请单位代理出口 □申请单位从供货企业购买 □其他 13 □申请单位代理出口 □申请单位从供货企业购买 □其他 注：可按本页格式附页。 四、有毒化学品生产企业证明（本部分由有毒化学品生产企业填写，可单独提交） 1. 申请表编号 2. 生产企业名称 （单位公章） 3. 组织机构代码 4. 注册地址 5. 法定代表人姓名 6. 联系人姓名及职务 7. 联系人身份证号码 8. 联系人电话 9. 联系人地址 10. 有毒化学品名称 （美国化学文摘社名） 11. 数量 12. 合同号 13. 证明 以上数量有毒化学品由本单位生产，特此证明。 联系人签名： 年 月 日 有毒化学品出口环境管理 放行通知单申请表填表说明 本表包括四部分，其中第四部分可单独提交。 一、申请单位信息 1.声明：申请登记代表仔细阅读声明内容、用黑色或蓝色签字笔手工抄写双引号内文字：“本签署人已阅读并接受本栏‘声明’的全部内容。”并签名确认。 2.单位名称：有毒化学品境内出口单位名称，按工商部门登记或法人登记的名称填写，并加盖公章。 按企业类型勾选“生产企业”或“贸易经营企业”：生产企业需向所在地省级环境保护部门提交“首次有毒化学品进出口登记申请企业环境保护报告”或“有毒化学品出口（生产）企业年度备案表”并得到批复。贸易经营企业需提交加盖申请单位公章的《危险化学品经营许可证》复印件、出口货物仓储设施的相关资质证明文件及加盖申请单位公章的储存合同、与生产企业签订的买卖合同正本和生产供货企业的相关资料，并向登记中心提交其上年度的“有毒化学品进/出口企业销售/购买情况备案表”。 3.注册地址：填写《企业法人营业执照》中的“住所”项。 4.进出口企业代码：填写进出口资质证明文件中的进出口企业代码。进出口资质证明文件包括：（1）对外贸易经营者备案登记表；（2）中华人民共和国进出口企业资质证书；（3）中华人民共和国外商投资企业批准证书；（4）台港澳侨投资企业批准证书。 5.海关代码：填写《中华人民共和国海关进出口货物收发货人报关注册登记证书》中的“海关注册登记编码”项。 6.注册资本：填写《企业法人营业执照》中的“注册资本”项。 7.注册类型名称：按下表填写，注册类型要填写小的类别，如：企业为国有企业的，应在企业注册类型名称内填写“国有企业”，不能填写其所属的大类--“内资企业”。 企业登记注册类型与代码表 代 码 企 业 登 记 注 册 类 型 100 内资企业 110 国有企业 120 集体企业 130 股份合作企业 140 联营企业 150 有限责任公司 160 股份有限公司 170 私营企业 190 其他企业 200 港、澳、台商投资企业 210 与港、澳、台商合资经营企业 220 与港、澳、台商合作经营企业 230 港、澳、台商独资企业 240 港、澳、台商投资股份有限公司 300 外商投资企业 310 中外合资经营企业 320 中外合作经营企业 330 外资企业 340 外商投资股份有限公司 8.经营范围：生产企业填写《企业法人营业执照》中与出口有毒化学品相关的“经营范围”；贸易经营企业填写《危险化学品经营许可证》中与出口有毒化学品相关的“许可经营范围”。 9.法定代表人姓名：填写《企业法人营业执照》中的“法定代表人姓名”项。 10.申请登记代表姓名及职务：申请单位经理级以上的正式职员，并填写其担任的职位。需提交法定代表人签字并加盖申请单位公章的授权文件（授权文件应注明有效期，有效期最长一年）。 11.联系人信息 （1）姓名：本份申请的联系人姓名。若联系人不是申请登记代表，需提交申请登记代表签署的授权文件（授权文件应注明有效期，有效期最长一年）。 （2）身份证号码：填写《中华人民共和国居民身份证》中的“公民身份号码”项。 （3）电话：联系人的固定电话及（或）手机号码。固定电话填写格式为：区号-电话号码-分机号码。 （4）传真：填写格式为：区号-传真号码-分机号码 （5）电子邮件：联系人的电子邮件地址。 （6）通信地址及邮政编码：联系人的详细通信地址及邮政编码，通信地址要求写明所在省、地市、县、乡以及具体街道名称和门牌号码，不能填写通信信箱号码。 12.申请日期：填写申请表的日期。 13.申请表编号：填写16位申请表编号，若同一申请单位同时提交两份出口放行单申请表，应编制不同的申请表编号。 例：北京ABCDEFG公司（国有企业，且为贸易经营企业），注册地址邮政编码为100001，组织机构代码为123456789，出口放行单申请日期为2010年1月15日，则申请表编号为：1011678910011501 10 1 1 6789 100115 01 申请单位自定的2位流水号 出口放行单申请日期，编写顺序为年份2 位-月份2位-日期2位， 即YY MM DD 申请单位组织机构代码后四位 申请单位类型，其中1代表贸易经营企业、2代表生产企业、3代表其他企业 申请单位注册类型，其中1代表国有及国有控股企业、2代表集体企业、3代表股份有限公司、4代表港、澳、台商投资企业、5代表外商投资企业、6代表其他企业 申请单位注册地址邮政编码前两位 14.备注：出口放行单的领取方式，领取方式为邮寄、自取或到付。 二、出口信息 1.化学名称（美国化学文摘社名） 中文化学名：按《中国严格限制进出口的有毒化学品目录》中的名称填写。 英文化学名：按《中国严格限制进出口的有毒化学品目录》中的名称填写。 2.商品名称 中文商品名：申请出口的有毒化学品的中文商品名称，可填写进口的有毒化学品的中文注册商品名称。 英文商品名：申请出口的有毒化学品的英文商品名称，可填写进口的有毒化学品的英文注册商品名称。 3.其他名称 中文其他名：申请出口的有毒化学品的中文其他名称，如无其他名称，请填“无”。 英文其他名：申请出口的有毒化学品的英文其他名称，如无其他名称，请填“无”。 4.美国化学文摘社（CAS）登记号：申请出口的有毒化学品的美国化学文摘社登记号。 5.商品编码：申请出口的有毒化学品的10位商品编码，按海关通关系统《商品综合分类表》填写。 6.纯度：出口产品中该有毒化学品的百分含量。 7.杂质成分：出口产品中除该有毒化学品外的其他成分。 8.出口数量：每张放行单的申请数量，计量单位按报关要求填写。 9.申请份数：信息项（6-19项）一致的放行单的申请份数。 10.出口用途：有毒化学品出口的具体用途。 11.出口报关口岸及关区代码：按海关关区代码表填写， 一张放行单只允许填写一个。 12.包装方式：本批出口有毒化学品的包装方式， 一张放行单只允许填写一个。 13.贸易方式：按海关贸易方式代码表填写， 一张放行单只允许填写一个。 14.最终目的国（地区）：已知的出口货物的最终实际消费、使用或进一步加工制造国家（地区）， 一张放行单只允许填写一个。 15.国内运输方式：出口有毒化学品自仓储场所或生产企业运至海关的运输方式。 16.外商名称：有毒化学品境外进口商名称，即有毒化学品进出口合同中买方单位名称。 17.合同号：本批有毒化学品进出口合同的合同号。 18.发货单位信息 （1）单位名称：按工商部门登记或法人登记的名称填写，一张放行单只允许填写一个。 （2）组织机构代码：填写组织机构代码证上的代码，共9位。 （3）海关代码：填写《中华人民共和国海关进出口货物收发货人报关注册登记证书》中的海关注册登记编码，没有海关代码，可填“无”。 19.仓储设施提供单位信息 （1）单位名称：出口有毒化学品仓储设施提供单位的名称。 （2）地址：出口有毒化学品仓储场所所在地的详细地址。 （3）无储存场所原因：无储存场所的，说明具体原因。 一份申请表申请多张放行单时，若每张放行单的6-19项信息一致，只需填写一次，并在第9项选择相应的放行单申请份数；若信息不一致，需重新填写6-19项，并在第9项选择相应的放行单申请份数。 20.总申请出口数量：本份申请表申请的总出口数量。 21.总申请份数：本份申请表申请的放行单总份数。 22.预计出口日期：本批出口有毒化学品的计划出口时间，可填写时间范围。 三、申请出口有毒化学品的供货企业信息 贸易经营企业填写本部分，生产企业无需填写。 供货企业名称：出口的有毒化学品的生产企业单位名称，按工商部门登记或法人登记的名称填写。 所属省/自治区/直辖市：供货企业所属省/自治区/直辖市。 数量：放行单申请单位计划从供货企业购买的有毒化学品数量，计量单位按报关要求填写。 申请单位与供货企业的关系：按申请单位代理出口或从供货企业购买的不同情况勾选。若勾选“其他”项，请说明具体情况。 四、有毒化学品生产企业证明 有毒化学品生产企业填写本部分，本部分可单独提交。 1.申请表编号：按照《有毒化学品出口环境管理放行通知单申请表》中“一、申请单位信息”的“13. 申请表编号”项内容填写。 2.生产企业名称：有毒化学品生产企业的名称，按工商部门登记或法人登记的名称填写，并加盖单位公章。 3.组织机构代码：填写组织机构代码证上的代码，共9位。 4.注册地址：填写《企业法人营业执照》中的“住所”项。 5.法定代表人姓名：填写《企业法人营业执照》中的“法定代表人姓名”项。 6.联系人姓名及职务：企业经理级以上的正式职员，并填写其担任的职位。需提交法定代表人签字并加盖单位公章的授权文件（授权文件应注明有效期，有效期最长不超过一年）。 7.联系人身份证号码：填写《中华人民共和国居民身份证》中的“公民身份号码”项。 8.联系人电话：联系人的固定电话及（或）手机号码。固定电话填写格式为：区号-电话号码-分机号码。 9.联系人地址：联系人的详细通信地址及邮政编码，通信地址要求写明所在省、地市、县、乡以及具体街道名称和门牌号码，不能填写通信信箱号码。 10.有毒化学品名称（美国化学文摘社名）：生产的有毒化学品的中文名称，按《中国严格限制进出口的有毒化学品目录》中的名称填写。 11.数量：本次有毒化学品的供货数量，计量单位为千克。 12.合同号：生产企业与贸易经营出口企业签订的本批有毒化学品买卖合同的合同号。 13.证明：联系人用黑色或蓝色签字笔签名确认。 附件5： 有毒化学品物质信息表 一、化学品信息 1.化学名称 （美国化学文摘社名） 中文化学名称 英文化学名称 2.商品名称 中文商品名 英文商品名 3.美国化学文摘社（CAS）登记号 4. 纯度 5.杂质成分 二、危害特性信息 1.理化危险性 （1）理化危险性概述 （2）分子式 （3）分子量 （4）外观与性状 （5）气味 （6）pH值 （7）熔点/凝固点（℃） （8）闪点（℃） （9）沸点（℃） （10）易燃极限/爆炸极限 （11）蒸气压（kPa， ℃ ） （12）密度（kg/m3）/相对密度（水＝1） （13）水中溶解度（g/L水） （14）相对蒸气密度（空气＝1） （15）n-辛醇/水分配系数（lg Pow） （16）自燃温度（℃） （17）分解温度（℃） （18）其他理化性质 环境保护部制 2.健康危害性 （1）健康危害性概述 （2）急性毒性 （3）皮肤腐蚀/刺激 （4）严重眼损伤/眼刺激 （5）呼吸或皮肤敏化作用 （6）生殖细胞致突变性 （7）致癌性 （8）生殖毒性 （9）特定目标器官毒性--单次接触 （10）特定目标器官毒性--重复接触 （11）吸入危险 3.环境危害性（注明数据来源） （1）环境危害性概述 （2）生态毒性 （3）持久性和降解性 （4）潜在的生物累积性 （5）土壤中的迁移性 三、分类标签 （附按照GHS或GB分类的有毒化学品标签） （可另附页说明） 1.危险性类别 2.警示词 3.象形图 4.防范说明 5.危险说明 四、风险防范和应急措施 1.操作处置与储存 （1）操作处置 （2）储存 2.接触控制和个体防护 （1）职业接触限值 （2）减少接触的工程控制方法 （3）推荐使用的个体防护装备 3.急救措施 （1）吸入 （2）皮肤接触 （3）眼睛接触 （4）食入 4. 防措施 （1）灭火剂 （2）灭火方法 （3）保护消防人员特殊的防护装备 5.泄漏应急处理 （1）作业人员防护措施 （2）防护装备 （3）应急处置程序 （4）环境保护措施 （5）泄漏化学品的收容、清除方法及所使用的处置材料 （6）防止发生次生危害的预防措施 6.运输信息 （1）联合国危险货物编号 （2）联合国运输名称 （3）联合国危险性分类 （4）包装类别 五、废弃处置 废弃处置方法 六、原产地国（地区）管理的法规信息 序号 原产地国（地区） 管理该化学品的法规名称及法规信息 1 2 3 4 5 6 …… （可按本栏格式附页） 七、其他信息 其他信息 有毒化学品物质信息表填表说明 一、化学品信息 1.化学名称（美国化学文摘社名） 中文化学名：按《中国严格限制进出口的有毒化学品目录》中的名称填写。 英文化学名：按《中国严格限制进出口的有毒化学品目录》中的名称填写。 2.商品名称 中文商品名：申请进口的有毒化学品的中文商品名称，可填写进口的有毒化学品的中文注册商品名称。 英文商品名：申请进口的有毒化学品的英文商品名称，可填写进口的有毒化学品的英文注册商品名称。 3.美国化学文摘社（CAS）登记号：申请进口的有毒化学品的美国化学文摘社登记号。 4.纯度：产品中该有毒化学品的百分含量。 5.杂质成分：产品中除该有毒化学品外的其他成分。 二、危害特性信息：请参照《GB/T 16483-2008化学品安全技术说明书内容和项目顺序》填写相关信息。 其中：3.环境危害性：需注明数据来源。 （2）生态毒性：主要填写水生生物毒性。 （3）持久性和降解性：填写快速生物降解性、固有生物降解性、水中半衰期数据。 （4）潜在的生物累积性：填写BCF。 三、分类标签 需附按GHS或GB分类的有毒化学品标签。 请参照《GB/T 22234-2008 基于GHS的化学品标签规范》填写相关信息。 四、风险防范和应急措施：请参照《GB/T 16483-2008化学品安全技术说明书内容和项目顺序》填写相关信息。 五、废弃处置：请参照《GB/T 16483-2008化学品安全技术说明书内容和项目顺序》填写相关信息。 六、原产地国（地区）管理的法规信息 原产地国（地区）：依据《中华人民共和国进出口货物原产地条例》、《中华人民共和国海关关于执行〈非优惠原产地规则中实质性改变标准〉的规定》以及海关总署关于各项优惠贸易协定原产地管理规章规定的原产地确定标准填写。 管理该化学品的法规名称及法规信息：填写有毒化学品原产地国（地区）管理该化学品的法规名称、提供与法律相关的法规信息、注明有毒化学品是否列入原产地国（地区）禁止或严格限制的名单，提供名单名称、填写管理要求。法规名称可用英文填写。 七、其他信息 其他信息：填写上述各项未包括的其他重要信息。参考文献可在本部分列出。
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