CMRE 本质安全管理大讲堂 第一讲：屏蔽机器安全联锁的动机分析和预防

吕先生是TÜV 南德大中华集团工厂安全事业部负责人，拥有18年安全工程技术、管理的从业经验，是德国慕尼黑直接授权的高危设备安全技术审核专家。由于工作原因，吕先生在德国、美国、日本、新加坡都有直接服务当地企业的丰富经验，在设备安全领域，参与和主导过大型游乐场、电力、化工、半导体制造业、普通制造业的各种设备的安全风险评估和技术审核。

在广东省，吕先生同时属于广东省安全工程师专业委员会专家委员，负责工厂设备安全和电气安全模块的行业能力提升。由于吕先生通晓欧美的工厂设备安全管理法律（德国BetrSichvO, 英国PUWER, 美国CFR 1910， 加拿大 PHSR 规则），理解风险评估在设备安全管理中的基础性和重要性，由吕先生主导设计的管理工具和课程在制造业颇受欢迎，比如：

    课程： CMRE(机械风险评估师)， CERE(电气风险评估师)；

    评估方法： DsM （措施与需求符合性）现场设备作业任务本质安全差距快速评估系统；

    过程工具： TraiLO (涉危作业任务风险与危险能源隔离矩阵的建立程序)。

失效，即失去其既定的效力。失效分析，则指通过分析和验证，找出失效的原因，挖掘出失效机理的活动；《荀子》“饥而欲饱, 寒而欲暖, 劳而欲休，此人之情性也”验证了，人的行为是动机驱使，而需求（Demands）则决定了动机，所以，确认组织生产过程的需求，就为员工的行为失效分析，确认行为动机，建立失效模式，实现确认安全管理PDCA的第一步，提升安全管理夯实了基础。在安全管理领域，员工作业失效通常和BBS等行为观察挂钩，本文的贡献，旨在对原本行为观察的专业理论基础上增加工程技术本质安全设计概念，以失效安全行为观察在新生产模式下实现较好实践。

屏蔽机器的安全联锁（Defeating Safety Protective Device， 简称DSPD行为）常表现为用普通的工具，比如螺丝刀、塑料线夹、别针等工具将安全联锁装置的触发端固定在某个位置，使其无法正常发挥检测作用。作业人员就此安全保护功能失效的状态下实施相关作业。 生产效率日新月异，自动化程度越来越高，机械安全联锁，作为人-机交互界面的安全措施， 其在危险事件的预防中起着重要的作用。今年来，和传统机械伤害相比，DSPD行为下的事故率上升很快。企业安全管理大多将事故归结为员工意识薄弱，企业安全教育不足等层面，效果甚微，屡禁不止，成为不折不扣的机器安全管理的“顽疾”。

本文结合德国HSBG(德国工商保险协会)的相关调研结果，以及国家安全标准ISO 14119 安全联锁安全技术要求的相关内容，为行业分享笔者的心得体验。

首先，我们需要确立一种态度，积极面对员工的行为失效的态度，员工行为为什么会失效呢？屏蔽保护装置的动机到底是什么？如果仅仅是“禁止违章”即可获得全员遵循，那么也就不需要“管理”了。我们认为，但凡员工在安全上出现了违章，那么必然是某种动机驱使了其行为，而这些动机，有些甚至是和生产、质量息息相关。员工失效前和后，极有可能是为了雇主的利益而采取的行动，所以，雇主也有责任就员工可能出现的动机进行分析并采取有效的预防措施。

HVBG（德国工商保险协会）为 “绕过机械上的保护装置”提供了第一份有关该现象的可靠统计数据和事实的报告。报告表明：

所占比例分别如上图所示

在随后 (EN)ISO 14119: 安全联锁技术要求的标准更新中，相关要求被加入到标准，确认作业人员在DSPD方面的失效是设计输入的一部分，并将措施作为行业最佳实践（Best Practice） 来推荐，彰显了本质安全之目标。

国际标准对DSPD的失效动机分析，可以从员工的朴实需求分析出来员工实施DSPD行为的动机，从而，无论对于设计人员还是工厂管理而言，都具有很强的参考意义。本文摘录了其中一部分内容，参考如下：

“屏蔽保护装置将对机器产生什么好处？” 更好的作业视野？效率？等等。

按照这个流程需要进行以下四个步骤：这些步骤在欧洲已经被验证过可行性，从而在德国被普遍推行。

国家标准GB也对应等效采纳了ISO 14119的变更版，并作为推荐性标准向行业发布。然而， 几乎没有企业指导如何使用和导入。追其根本原因，除了专业性上的障碍，更主要是长期以来形成的安全管理就是“管人”，（因缺乏行为和动机分析工具不足以支持区分违章和误操作）缺乏本质安全管理的策略，从而对新标准—这样的最佳行业实践缺乏真正的理解，推动力不足就成了现状，即便是大型的制造业企业，该问题也普遍存在。安全管理人员对此问题的定位依然是老套路，周而复始，算是习以为常了。

鉴于DSPD的失效行为是普遍性的行为，CMRE 工作团队已经将上述分析过程，有效地与行为分析步奏相结合，通过管理工具植入到企业的安全管理系列中，这个工具和方法在企业端的导入和使用必将在定制化制造、技术变更管理(MOC) 发挥立竿见影的作用。

CMRE《机械风险评估师》是安全领域著名的本质安全管理和技术课程， 由南德TÜV 和广东省安全工程师专委会共同创建，整合了本质安全技术的理论基础（以德国为主），HSE人员活动管理的管理方法，创建了系统性的安全需求识别方法、风险数据分析方法，其推导的五种工具在离散制造业已经获得推广和应用，并收到良好效果。

南德TÜV 是德国技术监督协会下最大的TÜV 机构，总部在慕尼黑，是工业设备功能安全全球的先驱，各种大型设备、高危设备的国际标准重要贡献者和实践者。