关于LOTO上锁挂牌的一些思考

来源：EHS环一      作者：季如磐

前些日子，朋友Bob来电问我，工厂里准备推行上锁挂牌LOTO项目需要多少把锁？我笑道，公司为何需要推行上锁挂牌LOTO项目？Bob回答说，此前公司曾发生过一起险肇虚惊事故，事发当时有一名维修人员进入A设备工作区内部进行作业，但另一位岗位操作员在不知有人进行设备维修的情况下开始了启动设备，所幸维修人员当时所处位置还留有余地进行应急反应，真是谢天谢地！事后大家在检讨过程中达成共识：维修之前应当关闭并隔离危险能源。然而最近Bob的老板在现场检查中发现设备维修过程中再次出现了上述险情，他希望可以通过上锁来提升安全管理控制，于是就想到了我。

从以往的工作经验和客户反馈来看，上锁挂牌LOTO项目很多是在这种情形下开始启动的，也就是高层领导对安全的重视有急迫的需求。

事故，特别是伤亡事故，凡经历过的人，无论是当事者还是相关人员，除了对事故的发生感到痛心疾首，还会被后续的事故处理事宜忙到焦头烂额。按事故发生的时间序列来看，人们都会理想地认为如果可以在发生事故前的某个关键步骤做好相应的安全管控，如利用LOTO管控危险能量源，所有事故都是可以避免的，所以用锁具去锁定危险能源是LOTO中必不可少的一部分。然而，仅仅有锁就可以实现LOTO项目的良好推行吗？其实是远远不够的。现实中很多工厂都已经具备了LOTO锁具和管理程序，但在执行中仍会产生因忽视LOTO而发生的事故，有些公司曾出现LOTO锁具配备后因没有同步配套完备的管控系统反而令组织造成已经完备了能源隔离锁定管理的假象，也就是形成我们所谓的组织“安全陷阱”。因此LOTO的成功推进难以简单地总结归纳为某个单一因素，比如使用锁具，但是如果缺乏了锁具这一因素却很容易造成因危险能量源隔离失效而引起的事故。

相对来说，发生事故的负面信息更容易被记住，也更有可能影响决策，因此对待LOTO项目的推行，与其学习如何才能成功，不如思考如何避免产生导致LOTO推行失败的原因，避免掉入“安全陷阱”。避免掉入“安全陷阱”需要完成4项关键行动决策。

当设备或机器的危险能源被锁定后，从风险评估角度来看，物的不安全状态可以被确定是可接受或低风险了，可是为什么一定要求一个人一把锁？关键还是需要回到“人”这个安全管理重点因素上，LOTO作为一种带有工程控制意味的安全管理行政措施，决定它执行成功关键还是需要依靠人，如果一家公司在开始推行LOTO时将上把锁等同于LOTO的全部要求，那么LOTO就会慢慢地被边缘化到和物业大爷的看门锁一样的性质，假如只要有人上锁就可以，那么此人很可能就是新手或是辅工，如此，LOTO这个安全措施落实的个人职责就无法在生产中得到体现。

有一次我去一家工厂审核时发现一位维修师傅在维修机器时没有完成LOTO流程，他被其主管叫停维修工作后便转身让他的辅工去找把锁来锁一下，而辅工并不清楚应当将锁挂在哪里，是挂在控制面板上还是配电柜上，这令人深感担忧。是不是大家也遇到过这样的情形呢？

另一个问题就是锁具的选择，有些公司随便挑了一种系列的锁来准备LOTO，也许这把锁就跟看门大爷的那把看门锁或某人浴室储物柜用的是同款，这样可行吗？不是绝对不可行，只是这样会对企业重视安全生产的氛围形成是一种不小的冲击。LOTO是一件非常专业的事情，如果我们期待大家对LOTO的专业性产生充分的重视，就需要专业的锁具来帮忙。比如美国前总统Obama推荐的MasterLock锁具，比用看门锁同款更能表达对LOTO工作质量的专业态度。

LOTO的执行和管理是需要组织和策划的，在工厂里需要有授权人员保证关键环节的工作质量。由专业的人来做专业的事，给予LOTO授权人员充分正式的授权仪式能表达对其专业性的肯定。以前我们的经验是LOTO授权员工需要得到总经理的当面提问和认可后才能进行授权，发放个人专用锁和挂牌，以后这把锁就是这名授权员工的身份的象征。一般LOTO锁具厂商如Masterlock都配备有各种不同颜色和不同规格的锁具，目的之一是便于在LOTO执行中进行差别化管控。在LOTO执行中还有受影响人员的角色定义，这部分人员除了需要完成LOTO意识培训，并负有职责形成员工参与现场监督LOTO进行的氛围，如果授权人员没有执行LOTO或执行不完整，受影响人员可以按安全隐患甚至险肇虚惊事故进行汇报，违反LOTO要求的作业人员在严重情形下将可能受到开除处分。

这是LOTO推行管理项目中的设备机器管理非常重要的一环，安全管理的重点之一就是危险源辨识。设计一份完备的设备LOTO专属程序（ESP）的基础是要辨识所有的危险能量源以及做好相关隔离点的标识工作，以利于我们LOTO授权人员在执行LOTO时方便操作。比较好的做法包括用设备平面布置图或者设备照片等进行清楚标识，而现场相应的隔离点位置也应当设置相对应的统一的可视的标识，能够从颜色或形状上进行区分。设备LOTO专属程序（ESP）这个是做为授权人员执行LOTO的指导性文件来统一体现LOTO实施具体要求的描述信息的载体。在这个ESP上，会有明确的设备相关危险能源的信息，包括量纲、种类、数量、隔离点位置、潜在存贮的二次能量、释放或控制的方法和进行最后核实零能源安全确认的方式，以及相关联设备的特殊危害等。有些客户在现场只用一把锁来锁定电源总开关，而LOTO不仅仅只是对电能进行安全锁定，而是应用于所有的危险能源。

曾经我的一位客户总经理在现场检查中看到员工在维护设备时有用LOTO锁和挂牌就很开心，他的理解很朴素，LOTO的存在是实现安全管控的体现。平常我们进行安全检查，往往关注隐患，而事实上，安全应当是在现场展现出来的状态，不是检查出来的问题。现实中，我们往往发现，安全管控措施的可视化较难得到很好的展现，而生产中的副产品安全隐患反倒经常被拿出来进行检讨。我们是否可以反过来思考，发现隐患只是安全管控的缺失，让安全完美展现需要利用LOTO锁具和挂牌所带来的可视化管理成果。如何判断LOTO执行是否到位呢？我们那位客户总经理时常会问起如何判断危险能源是否已经被锁定。事实上，当员工可以详细介绍他的LOTO工作内容和核实方法后，我们也就知道了他对维修任务中所涉及的危险能源的安全管控是有条理的和能够落实的，这也是LOTO执行的过程中零能源核实要求体现的内容。

上锁挂牌LOTO作为非常好的管理实践方法已经在业界成为安全管理公认的良好操作，有些公司谈及维修必先LOTO。LOTO作为一项工作流程能够很好地融入到企业的生产经营活动中，并已成为企业风险防御能力的一种体现。