珠海市社会基本医疗保险普通门诊统筹医疗费用结算办法

珠海市劳动和社会保障局关于印发珠海市社会基本医疗保险普通门诊统筹医疗费用结算办法的通知 （珠劳社〔2009〕88号） 各有关单位： 　　《珠海市社会基本医疗保险普通门诊统筹医疗费用结算办法》业经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。 　　二ＯＯ九年七月二十二日 　　珠海市社会基本医疗保险普通门诊统筹医疗费用结算办法 　　第一条　为加强及规范我市社会基本医疗保险普通门诊统筹医疗费用结算管理，根据《珠海市社会基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法》（珠府〔2009〕74号），制定本办法。 　　第二条　本办法所称的普通门诊统筹医疗费用结算，是指市社会保险经办机构按本办法规定与门诊统筹定点医疗机构（下称门诊定点机构）实行的医疗费用结算。 　　第三条　门诊定点机构为参保人提供医疗服务所发生的属门诊统筹基金支付的医疗费用（下称门诊医疗服务费），根据“总额预算、定额结算”的原则，由市社会保险经办机构与门诊定点机构实行按月结算，年度清算。 　　第四条　市社会保险经办机构每社保年度按门诊统筹年度筹资总额（常住异地人员的除外）的4%提取调剂金，其余部分用于门诊医疗服务费的结算。 　　第五条　定额结算相关公式： 　　（一） 个人月定额结算额度＝个人年度筹资标准×（1-调剂金提取比例）÷12。 　　（二） 门诊医疗服务费月结算额度＝个人月定额结算额度×门诊定点机构当月选定的服务人数。 　　（三） 门诊医疗服务费年结算额度＝社保年度内门诊定点机构月费用结算额度之和。 　　第六条　月门诊医疗服务费在月结算额度内的，次月由市社会保险经办机构与门诊定点机构据实结算；超出月结算额度的，先按月结算额度结算，社保年度末再按规定清算。 　　第七条　参保人首次选定门诊定点机构距社保年度末不足一年的，该社保年度开始至其办理选定手续前的个人月结算额度补计入其选定的机构结算额度内。 　　参保人年度内因住址改变或工作调动变更门诊定点机构的，其新选定机构的结算额度自变更次月1日起计算。 　　第八条　年门诊医疗服务费在年结算额度96%以内的据实清算，96%（含）以上的按年结算额度标准清算。 　　第九条　年门诊医疗服务费超出年结算额度的，原则上不予补偿。但因服务人群年龄、疾病构成差异等特殊原因造成超支，超支费用在年结算额度1%以上的部分可按以下规定予以补偿： 　　（一）门诊定点机构提出申请，并提供相关资料。 　　（二）市社会保险经办机构进行审核，对确属特殊原因超支的，结合年度考核情况，予以一定比例补偿。补偿金额最高不超过该门诊定点机构纳入补偿范围费用的70%。 　　每社保年度门诊医疗服务费补偿总额原则上不超过当年提取的调剂金总额。 　　第十条　结算办法需调整的，由市劳动和社会保障局提出意见，报市人民政府批准执行。 　　第十一条　本办法由市劳动和社会保障局负责解释。 　　第十二条　本办法自2009年7月1日起施行。