德阳市劳动保障局 德阳市财政局 德阳市总工会关于实施《工伤保险条例》有关问题处理办法的通知

德阳市劳动保障局 德阳市财政局 德阳市总工会关于实施《工伤保险条例》有关问题处理办法的通知 各县（市、区）劳动和社会保障局、财政局、总工会： 根据国务院《工伤保险条例》（国务院令第375号，以下简称《条例》）、四川省人民政府《关于贯彻〈工伤保险条例〉的实施意见》（川府发[2003]42号，以下简称《意见》）和德阳市人民政府《关于贯彻〈工伤保险条例〉有关问题的通知》（德府发[2004]11号，以下简称《通知》）规定，现就实施《工伤保险条例》有关问题的处理办法作如下通知，请遵照执行。 一、工伤保险的管理实施范围 本市境内应参加企业职工基本养老保险的各类用人单位和有雇工的个体工商户，从2004年1月1日起，由基本养老保险关系所在的社会保险机构统一按照《条例》、《意见》和《通知》的规定组织实施工伤保险并征收工伤保险费。其中：基本养老保险关系已由省社会保险局直接管理的用人单位，按省上的规定参加工伤保险；还没有参加社会保险的用人单位，按照《劳动法》的规定，在工商注册地的社会保险机构一并为职工办理基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险和生育保险的参保登记和缴费申报手续；党政机关、事业单位使用的编外聘用人员，由基本养老保险关系所在的社会保险机构实施工伤保险。 没有参加工伤保险的用人单位，职工发生工伤后，由用人单位按照《条例》、《意见》和《通知》的规定支付有关工伤保险待遇。 二、工伤保险费的缴纳和征收 ㈠工伤保险费的基准费率。用人单位缴纳工伤保险费的基准费率由各级社会保险机构按照用人单位所属行业类别和《通知》规定的费率标准确定。如单位调整生产经营、所属行业类别发生变化时，应在工商注册后15日内向社会保险机构提出调整工伤保险费率的申请，提供《工商登记证副本》（复印件），社会保险机构从收到申报的次月起，按新的行业类别基准费率征收工伤保险费。用人单位调整生产经营、所属行业类别调高后而没有申报调整工伤保险基准费率的，一经查出，社会保险机构应补收漏缴的工伤保险费并按规定加收滞纳金。 根据用人单位发生工伤事故、使用工伤保险基金和安全生产等情况，工伤保险费在实行基准费率的基础上实行浮动费率。我市工伤保险浮动费率及其管理办法另文制定。 ㈡工伤保险费的缴费基数。用人单位缴纳工伤保险费的基数是纳入计税和统计的全体职工的工资总额。用人单位必须如实向社会保险机构申报用工人数和职工工资总额，为有劳动关系的全体职工办理工伤保险参保缴费手续。每年的3月底，用人单位须到社会保险机构核对本年度工伤保险参保职工及其缴费工资花名册，同时提供统计、税务部门确认的单位上年度职工人数和工资总额有效凭据，经社会保险机构核定后作为本年度征收工伤保险费的基数。如年内用工人数或职工工资等缴费基数发生增减变化时，用工单位须在变动当月的25日前向社会保险机构报送《社会保险参保人数、缴费工资增减变动申报表》，社会保险机构从其申报确认后的次月起，以新的用工人数和工资总额征收工伤保险费。用工单位没有按规定核对和申报单位参保职工缴费工资花名册的，由社会保险机构按《社会保险费征缴暂行条例》的规定确定当年用人单位缴纳工伤保险费的基数。 用人单位应在每年的6-10月期间，将本单位上一年度参加社会保险的人员名单和缴纳社会保险费的情况向职工公示。 ㈢缴纳工伤保险费的最低限额和最高限额。工伤保险费按用人单位申报的参保职工个人缴费工资计算征收，并执行最低基数限额和最高基数限额的规定。凡用人单位申报的职工个人缴费工资低于本市上年度职工平均工资60%的，工伤保险费按本市上年度职工平均工资的60%为基数征收；用人单位申报的职工个人缴费工资高于本市上年度职工平均工资300%的，工伤保险费按本市上年度职工平均工资的300%为基数征收。 本市上年职工平均工资由市劳动和社会保障局与市统计局于每年的4月底前向社会公布。 ㈣工伤保险费实行按月申报、按月缴纳制度。用人单位应在每月的25日前办理下一个月的缴费申报、缴费基数增减变动手续，在每月的25日前足额缴纳当月的工伤保险费。有雇工的个体工商户报经社会保险机构同意后可按季度或按年缴纳工伤保险费，按季度或按年缴纳的应在每季度首月或每年5月25日前足额缴纳。用人单位缴纳工伤保险费的方式与缴纳其他社会保险费一样，可以通过银行转帐或现金直接缴付的方式缴纳。社会保险机构向用人单位征收社会保险费，实行几个险种一单征收的办法，以方便用人单位缴纳社会保险费。社会保险机构征收的工伤保险费存入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理。 用人单位参加工伤保险后，必须按时足额缴纳工伤保险费，中断或欠缴工伤保险费期间，工伤人员的工伤保险待遇全部由用人单位按照《条例》、《意见》和《通知》的规定自行支付。 三、工伤保险储备金的建立和使用 工伤保险储备金是用于本市发生重、特大工伤事故后支付工伤保险待遇的应急储备基金。按照市政府的规定，工伤保险储备金由市社会保险局申请市财政建立专户管理，专款专用。工伤保险储备金的筹集标准和办法按照《通知》的规定执行，市本级和各县、市、区应于2004年5月底以前将工伤保险基金历年累计结余（以2003年财务年报为准）部分的20%划转市工伤保险储备金专户，各级社会保险机构当年实际征收工伤保险基金（以当年实际征收额为基数）的5%划转工伤保险储备金专户的时间为次年的3月底以前。本市工伤保险储备金的管理和使用办法另文制定。 四、工伤医疗管理 用人单位应加强安全生产工作，控制安全事故发生，一旦发生工伤事故后，应当采取积极措施及时抢救和救治受伤人员，切实保护劳动者的生命安全。 ㈠实行工伤医疗定点管理。各级社会保险机构应根据参保单位分布情况和医疗救治需要，在已经获得基本医疗保险定点资格的医院中确定工伤保险定点医院，签订工伤医疗服务协议后向社会公布，按照基本医疗保险定点医疗机构的管理办法实施管理。 ㈡建立工伤备案制度。用人单位发生工伤事故后，应及时将受伤人员就近送入工伤保险定点医院救治（抢救危重人员可先就近选择医疗机构，伤情稳定后再转入工伤保险定点医院治疗）。用人单位和劳动者个人在向劳动行政部门申请工伤性质认定时，应向同级社会保险机构进行工伤医疗备案。 ㈢严格工伤医疗管理。发生工伤事故后，用人单位和医疗机构应根据工伤人员的伤情安排住院治疗或门诊治疗。⑴工伤保险定点医院在对工伤人员实施医疗救治过程中，应当严格执行工伤保险诊疗项目目录、药品目录和住院服务标准，特殊情况需要超范围提供医疗服务的，须事先向用人单位说明情况并征得同意。⑵工伤医疗费用实行复式处方、住院清单和信息系统管理。工伤保险定点医院提供需要发生医疗费用的服务活动时，应当先使用复式处方，再进入信息系统建立住院清单记录，复式处方应经工伤人员本人或单位陪护人员签字确认。⑶工伤人员需要转诊转院治疗，应当由主治医生和科室负责人提出意见，经医院和用人单位领导同意，由医院办理转诊转院手续，用人单位协助转入新的医院，并向社保机构备案。⑷工伤住院人员符合出院条件时，医疗机构应及时通知用人单位办理出院手续，使用信息系统结算医疗费用，提供出院证明、医疗费用结算单、住院清单和收取医疗费用的有效发票，将医疗费用结算信息传送给社保机构。用人单位结算人员和工伤人员应当在医疗费用结算单和住院清单上签字。⑸工伤住院人员的出院带药量为3-7天，带药费用超过100元的应经社会保险机构批准。 ㈣工伤医疗费用结算管理办法。参加了工伤保险的，工伤人员住院或门诊医疗发生的费用，在没有认定工伤性质以前先由用人单位垫付，工伤性质认定后再到社会保险机构结算；凡符合工伤基金支付范围的医疗费用由社会保险机构从工伤保险基金中给予报销。 用人单位报销工伤人员医疗费用时，应填报工伤医疗费用拨付审批表，提供劳动保障行政部门的工伤性质认定表（复印件）和工伤事故备案材料，门诊医疗的应提供复式处方和有效收费票据，住院治疗的应提供医疗机构的住院证明、复式处方、住院费用结算清单和有效收费票据。社会保险机构在受理申报的10个工作日内办结审核报销手续，将符合报销规定的工伤医疗费用支付给用人单位。 ㈤旧伤复发和工伤维护治疗管理。工伤人员医疗终结需要维护治疗或旧伤复发和职业病患者需要治疗的，须报经劳动能力鉴定委员进行伤、病情确认后，由社会保险机构组织工伤定点医疗机构或有关专家提出门诊或住院治疗方案，就近指定定点医疗机构给予继续治疗。工伤维护治疗或旧伤复发治疗和职业病患者符合工伤保险诊疗项目目录、药品目录和住院服务标准等应由工伤保险基金支付的门诊或住院医疗费用，由定点医疗机构凭门诊复式处方或住院证明、住院费用结算单和有效收费发票向社会保险机构申请结算报销。工伤维护治疗或旧伤复发和职业病患者在治疗期间，发生不应由工伤保险基金支付的医疗费用，定点医疗机构应当事先征得本人同意，直接向本人收取。 五、工伤辅助器具的配置和管理 ㈠工伤辅助器具实行定点配置。工伤保险定点辅助器具生产厂商和定点配置机构，由市社会保险局通过认真考察、比照后确定，各级社会保险机构应在平等协商的基础上与定点辅助器具生产厂商和定点配置机构签订定点服务协议，并向社会公布。 ㈡工伤辅助器具配置审批程序。参加了工伤保险的工伤人员因日常生活或就业需要，要求安装假肢、矫形器、假眼和配置轮椅等辅助器具，或辅助器具达到使用年限需要更换的，由本人填写《工伤人员辅助器具配置（更换）审批表》，经用人单位报市劳动能力鉴定委员会鉴定确认后，再报同级社会保险机构指定工伤保险定点医院提出具体配置意见、确定具体配置机构和标准、向用人单位下达《工伤人员辅助器具配置（更换）通知书》，用人单位持《通知书》护送工伤人员到辅助器具定点配置机构进行配置。特殊情况确需到非定点配置机构配置辅助器具的，由社会保险机构审定批准。 ㈢工伤辅助器具费用结算报销办法。工伤辅助器具配置机构必须严格按照社会保险机构确定的标准提供配置服务。辅助器具配置费用：定点配置机构按标准配置的，由配置机构与社保机构结算；经社保机构批准到非定点配置机构按标准配置的，由用人单位或工伤人员本人事先垫付，再到社会保险机构报销；工伤人员超标准配置的辅助器具，超标部分的费用社保机构不予支付。 辅助器具定点配置机构或用人单位结算报销工伤人员的辅助器具配置费用，应填报辅助器具配置拨付审批表，提供工伤人员辅助器具配置通知书和配置辅助器具的有效收费发票向社会保险机构申请报销，社会保险机构在受理申请的15个工作日内办结审核报销手续，并将结算报销费用支付给辅助器具配置机构或用人单位。 六、工伤保险基金的使用 ㈠工伤保险基金使用范围。参加了工伤保险的工伤人员发生的工伤医疗费和旧伤复发及职业病患者治疗费、劳动能力鉴定费、一次性伤残补助金、辅助器具配置费、一至四级人员的伤残津贴和生活护理费、工亡人员的丧葬补助金和一次性工亡补助金、供养亲属抚恤金，由社会保险机构按规定审核后从工伤保险基金中支付。 ㈡工伤医疗费、旧伤复发和职业病患者治疗费及辅助器具配置费。参加了工伤保险的用人单位2004年1月1日以后发生工伤事故，工伤人员门诊或住院治疗属于工伤保险诊疗项目目录、药品目录、住院服务标准内的医疗费用和社会保险机构审定标准内配置辅助器具的费用，由社会保险机构按照本通知第四、五条的规定审核结算和报销支付，不符合以上范围和标准的费用，由用人单位支付或本人自付。 ㈢劳动能力鉴定费。参加了工伤保险的用人单位或个人经社会保险机构同意在市劳动能力鉴定机构申请劳动能力程度鉴定、旧伤复发鉴定、配置辅助器具鉴定、护理依赖程度鉴定等发生的鉴定费用，由市劳动能力鉴定机构按照省财政、省物价部门公布的劳动鉴定收费标准填写《工伤鉴定费用申报表》、提供鉴定人员花名册和相关资料，提交工伤保险关系所在的社会保险机构审核后，在受理申报的次月内从工伤保险基金中给予支付。没有参加工伤保险的用人单位和个人在市劳动能力鉴定机构申请劳动能力程度鉴定、旧伤复发鉴定、配置辅助器具鉴定、护理依赖程度鉴定时，由用人单位按照省财政、省物价部门公布的鉴定收费标准交纳有关鉴定费用。 ㈣一次性伤残补助金。参加了工伤保险的，用人单位应在工伤人员劳动能力鉴定结论做出后的当月25日前，填写工伤人员一次性待遇审批表，提供工伤性质认定表、劳动能力程度鉴定表，向社会保险机构申请支付一次性伤残补助金，社会保险机构应在受理申请的次月内支付给用人单位，由用人单位及时支付给工伤人员本人。 ㈤一至四级人员的伤残津贴和生活护理费。参加了工伤保险的，用人单位应在工伤人员劳动能力和生活自理程度鉴定结论做出后的当月25日前，填写工伤人员定期待遇审批表，提供工伤性质认定表、劳动能力程度鉴定表或生活自理程度鉴定表以及工伤人员本人的身份证（复印件），向社会保险机构申请支付一至四级人员的伤残津贴或生活护理费，社会保险机构在受理申请的次月内审核办结相关手续，并委托银行或邮政机构从审批的次月起按月向工伤人员发放定期伤残津贴或生活护理费。 领取定期伤残津贴的一至四级工伤人员到达法定退休年龄时，由用人单位为其办理退休和养老保险待遇审批手续，社会保险机构从其退休的次月起停发伤残津贴，改发基本养老金，符合享受生活护理待遇条件的，社会保险机构应继续按规定支付工伤生活护理费。 ㈥工亡人员丧葬补助金和一次性工亡补助金。参加了工伤保险的，用人单位应在工伤性质认定当月的25日前，填写工伤人员一次性待遇审批表，提供工亡职工工伤性质认定表、死亡证明（火化证、医院或派出所出具的证明原件），向社会保险机构申请支付工亡人员丧葬补助金和一次工亡补助金，社保机构应在受理申请的次月内办结有关审核手续并支付给用人单位，由用人单位按规定建立登记，及时支付给工亡人员的直系亲属。 ㈦工亡人员供养亲属抚恤金。参加了工伤保险的，用人单位应在工伤性质认定当月的25日前，填写因工死亡人员供养亲属定期抚恤金审批表，提供工亡人员与其供养亲属的关系证明、供养亲属所在（乡镇）街道办事处为其出具的无生活来源证明和生存情况证明、供养亲属完全丧失劳动能力的证明或劳动能力程度鉴定、供养亲属身份证（复印件）、户口登记证，向社会保险机构申请支付工亡人员供养亲属抚恤金，社会保险机构在受理申请的次月内审核办结相关手续，并委托银行或邮政机构从审批的次月起按月向供养亲属发放定期抚恤金。工亡人员供养亲属失去领取抚恤金条件时，用人单位应在失去条件后的当月25日前报告社会保险机构，社保机构从次月起终止发放供养亲属抚恤金。 ㈧加强工伤保险基金使用管理。劳动保障行政部门要准确掌握工伤性质认定条件，劳动能力鉴定机构要严格把握劳动能力鉴定标准，各级社会保险机构要切实做好工亡人员供养亲属的调查取证工作，开展好对享受伤残津贴、护理费和供养亲属抚恤金人员的资格年审，杜绝和防止冒领工伤保险基金的事件发生。对冒领工伤保险基金的单位和个人，除追回冒领金额外，还要依法追究当事人和有关领导的责任。 七、工伤保险新老制度的衔接 ㈠《条例》实施前发生的工伤事故，已按原有规定处理了的不再重新处理，应按《条例》和《意见》规定享受的定期伤残津贴、生活护理费、供养亲属抚恤金和2004年1月1日以后发生工伤计发的有关工伤待遇，从2004年1月1日起执行。 ㈡过去没有参加工伤保险、今后参加工伤保险的用人单位，参加工伤保险以前发生的工伤，已按原规定支付的工伤人员定期伤残津贴、生活护理费、供养亲属抚恤金等定期待遇，可由用人单位继续按原标准发放支付，也可以由用人单位一次性向社会保险机构缴清工伤人员、供养亲属到达社会平均余命（到达社会平均余命不足5年的按5年清算缴纳）或失去供养条件时的相关费用后，从单位缴清费用的次月起纳入工伤保险统筹管理。 ㈢用人单位按照市政府德府发[1994]53号和劳动部劳部发[1996]266号文件规定参加工伤保险后的一至四级工伤人员，现已达到法定退休年龄的，由社会保险机构按照原享受的伤残抚恤金和伤残护理费标准转为养老保险基金支付发放；还未达到法定退休年龄的，仍由工伤保险基金按原标准发放伤残抚恤金和伤残护理费，待达到法定退休年龄时，再按有关规定办理退休手续后转为养老保险基金支付发放。凡由工伤定期待遇转为养老保险基金支付的基本养老金，需要工伤保险基金补足差额的，按照《条例》和《意见》的规定处理。 ㈣领取伤残津贴和定期伤残抚恤金的一至四级工伤人员，从2004年1月1日起，用人单位和本人应按照《条例》的规定缴纳基本医疗保险费后享受基本医疗保险待遇。 ㈤按照市政府德府发[1994]53号和劳动部劳部发［1996］266号文件规定参加我市工伤保险并足额缴纳了工伤保险费的用人单位，参加工伤保险后发生的工伤事故，工伤人员旧伤复发和职业病患者的治疗费、辅助器具配置费，从2004年1月1日起可按照本通知的有关规定纳入工伤保险基金支付报销。过去虽然参加了工伤保险，但欠缴工伤保险费的用人单位，参加工伤保险以后发生的工伤事故及有关工伤治疗费按本通知第二条㈣款的规定执行。 按照德府发[1994]53号和劳部发［1996］266号文件规定参加我市工伤保险以前，用人单位发生的“老工伤”和过去没有参加工伤保险的用人单位，工伤人员旧伤复发和职业病患者的治疗费、辅助器具配置费，在省、市政府没有新规定以前，仍由用工单位按原规定在原资金渠道支付；省、市政府有新的规定后，按新规定处理。 用人单位破产、改制和撤销时，移交社会管理的工伤人员的工伤待遇费用，按照《条例》和《意见》及省、市政府的有关规定进行清算缴纳。 八、本通知从2004年1月1日起执行，过去有关规定与本通知不一致的，按本通知执行。今后国家和省有新的规定时，按新规定执行。本通知由市劳动和社会保障局负责解释。