南京市建筑业农民工大病医疗保险实施意见

南京市劳动和社会保障局、市建筑工程局、市财政局《南京市建筑业农民工大病医疗保险实施意见》 （宁劳社医〔2010〕2号） 在宁各建筑施工企业，各有关单位： 　　为进一步落实我市建筑业农民工医疗保险待遇，根据《南京市城镇社会基本医疗保险办法》（南京市人民政府令第265号）和《南京市建筑业农民工社会保险实施办法》（宁政办发[2007]132号）等文件精神，结合建筑行业实际，制定本意见。 　　一、对象和范围 　　本市行政区域 （不含高淳、溧水县）内，从事建筑安装、装饰装修等工程项目的企业（以下统称“施工企业”），在优先参加建筑业农民工工伤保险的基础上，应按本意见规定以工程项目为单元参加农民工大病医疗保险。 　　二、参保登记和申报 　　（一）施工企业在本市取得中标工程项目后，应当在15日内，到南京市建设工程社会保障费征收管理处（以下简称“市建设工程社保费征管处”）办理工程项目农民工大病医疗保险参保登记手续。 　　（二）建筑业工程项目农民工参加大病医疗保险的同时应参加大病医疗互助保险。 　　（三）建筑业工程项目农民工大病医疗保险有效期自工程开工之日起至合同到期之日止。因客观原因致使合同工期延长，施工企业应于合同到期30日前向市建设工程社保费征管处申报备案，有效期可顺延至工期结束。 　　（四）建筑业工程项目农民工参加大病医疗保险实行实名制动态申报管理。 　　1. 各工程项目部应当将所有农民工进场、撤场的信息及时上报至市建设工程社保费征管处。申报内容包括进场或撤场农民工的姓名、身份证号码、工种、家庭地址、用人单位、进场时间、撤场时间等。 　　2. 建筑业工程项目农民工参加大病医疗保险的信息由施工总承包企业负总责、工程项目部通过网络直接申报；施工总承包企业应当明确归口管理部门，工程项目部应当指定专人负责。 　　3. 施工企业实行分包的，各工程项目使用的分包单位农民工应由总承包企业负责、工程项目部统一申报。 　　（五）施工企业应按照《南京市市民卡管理办法》（宁政发［2009］260号）的规定为工程项目农民工办理《南京市民卡》，作为农民工参保就医的凭证。首次制卡费用由总承包企业承担。 　　（六）市劳动保障局与市建工局共同负责建立各自信息系统之间的数据交换接口，用于实时交换参保登记、医疗保险费划缴、实名制申报和农民工享受医疗保险待遇等有关信息。 　　三、缴费费率和方式 　　（一）建筑业工程项目农民工大病医疗保险费和大病医疗互助保险费按工程总造价的3.3‰或工程总造价中人工成本的2.2%计缴，其中大病医疗互助保险费占10%。 　　（二）施工企业办理参保登记手续后，农民工大病医疗保险费和大病医疗互助保险费由市建设工程社保费征管处从农民工所在工程项目征收的建设工程社会保障费中划缴至财政专户。建筑业农民工个人不另行缴费。 　　（三）工程项目开工后三日内，施工企业未按本意见规定办理参保手续的，市建设工程社保费征管处可按照该工程项目总造价的3.3‰将大病医疗保险费和大病医疗互助保险费从该项目已缴纳的建设工程社会保障费中直接划缴。 　　（四）本意见实施时尚未竣工的工程项目，施工企业应当在15天内补办工程项目农民工参加农民工大病医疗保险手续，大病医疗保险费和大病医疗互助保险费的划缴可按工程进度情况核定。未缴纳建设工程社保费的工程项目也可按本意见补缴。 　　四、保障范围和待遇 　　（一）建筑业农民工大病医疗保险的保障范围包括住院、门诊大病和门诊医疗费用。 　　（二）建筑业农民工大病医疗保险的用药和医疗服务目录参照本市城镇居民基本医疗保险用药和医疗服务目录执行。 　　（三）门诊大病病种为恶性肿瘤放化疗、重症尿毒症的血液透析（含腹膜透析）治疗和肾移植手术后的抗排异治疗。 　　（四）参保农民工在一个自然年度内发生的符合支付范围的住院、门诊大病和门诊医疗费用，设立起付标准和最高支付限额，起付标准以上、最高支付限额以下部分由基金和农民工个人按比例支付。 　　1. 住院待遇。起付标准为三级医疗机构900元，二级医疗机构500元，一级及一级以下医疗机构300元。参保人员在一个自然年度内多次住院的，起付标准逐次降低，第二次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算，但最低不低于150元。起付标准以上、最高支付限额以下的费用，在三级、二级、一级及一级以下医疗机构就诊，基金支付比例分别为80%、85%、90%。 　　2. 门诊大病待遇。不设起付标准，医疗费用由基金支付75%。 　　3. 门诊待遇。按照“累加支付”的原则，起付标准为300元，300元以上至800元之间的费用，基金支付40%，800元以上的费用由个人自理。 　　4. 住院、门诊大病和门诊的医疗费用农民工大病医疗保险基金累计最高支付限额为15万元。15万元以上，22万元以下的住院、门诊大病医疗费用，由农民工大病医疗互助基金支付80%。 　　（五）建筑业农民工大病医疗保险待遇由市劳动保障行政部门会同市相关部门根据我市城镇社会基本医疗保险的有关政策适时调整。 　　五、就诊、转诊和医疗服务 　　（一）建筑业农民工大病医疗保险定点医疗机构参照城镇居民基本医疗保险定点医疗机构的相关规定执行。 　　（二）参保建筑业农民工应持《南京市民卡》到定点医疗机构就医。 　　（三）建筑业农民工实行以社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。需转诊的，由首诊医疗机构负责转诊，抢救不受此限制。 　　（四）建筑业农民工在其有效参保期限内住院的，如住院期间参保期限已满，基金可支付到本次就医截止，但最长不超过三个月。 　　（五）患有门诊大病的参保农民工，需携带本市三级定点医疗机构或专科医院出具的诊断证明和经医院盖章、主任医师签字同意的《门诊大病申请表》，由施工企业统一报市医疗保险结算管理中心（以下简称“市医保中心”）备案准入，方可享受门诊大病待遇。参保农民工可选择一家具备门诊大病定点资质的医疗机构，作为本人门诊大病就医的定点医疗机构。 　　参保农民工携带《南京市民卡》和《门诊大病证》到定点医疗机构就诊。持有《门诊大病证》的人员住院免收起付标准。 　　（六）参保建筑业农民工如因病情需要转往外地医院就诊的，需由本市定点三级医院出具转院证明并报市劳动保障部门备案。转外地医院就医发生的住院费用，因公外出或回乡期间因急症抢救发生的门诊大病或住院医疗费用，先由个人垫付。施工企业须及时携带参保农民工的《南京市民卡》、病历复印件、住院收据、费用明细、出院小结等材料至市医保中心按零星报销规定办理审核报销。 　　六、费用结算 　　（一）参保农民工在定点医疗机构发生的住院、门诊大病和门诊医疗费用，属于个人支付的，由本人直接与定点医疗机构结算。属于基金支付范围的，由市医保中心与定点医疗机构结算。 　　（二）建筑业农民工大病医疗保险住院、门诊大病和门诊医疗费用结算参照城镇居民医保结算模式，采用总额控制为主、结算控制指标、定额、包干等办法相结合的方式进行结算。 　　（三）市医保中心每月对定点医疗机构上月符合规定的医疗费用按应结付额的98%支付，其余2%根据年度考核情况结付。 　　（四）市医保中心将会同有关部门对医疗费用异常的施工企业进行审查，发现施工企业有严重违规行为的，该企业农民工发生的医疗费用农民工大病医疗保险和大病医疗互助保险基金不予支付。 　　七、相关责任 　　（一）参保农民工及施工企业有下列行为的，市医保中心中止其本人或单位的农民工大病医疗保险待遇，相关医疗费用基金不予支付： 　　1．将本人《南京市民卡》转借他人就医或冒名就诊、住院的。 　　2．伪造、涂改处方及费用单据等凭证的；提供虚假医疗票据、病历、用药剂量等资料，骗取基金的。 　　3．将非本单位招用的、患有重病的人员纳入本单位农民工大病医疗保险享受范围的。 　　（二）定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一，由市医保中心追回违反规定支付的医疗费用；情节严重的，取消其定点资格： 　　1. 诊治时未认真校验《南京市民卡》，将非参保对象的医疗费用和非农民工大病医疗保险项目的费用列入支付范围的； 　　2. 不执行规定的医疗服务收费标准和药品价格，擅自增加收费项目的； 　　3、违反建筑业农民工大病医疗保险管理规定的其他行为。 　　（三）下列情况发生的医疗费用，基金不予支付： 　　1. 在非定点医疗机构发生的费用； 　　2. 参保农民工本人违法违规所致伤害； 　　3. 未经批准、备案的转外地就医发生的费用； 　　4. 用药和医疗服务目录外的费用； 　　5. 自杀、自残； 　　6. 出国、出境期间； 　　7. 工伤、生育与计划生育费用； 　　8. 整形、美容手术； 　　9. 有第三者赔偿责任的交通事故、医疗事故、药事事故等； 　　10. 其他不符合建筑业农民工大病医疗保险规定支付范围的。 　　八、基金管理 　　（一）市劳动保障局、建工局、财政局每年对基金年度收支情况进行预决算，做到收支平衡，略有节余。年终决算时，基金结余部分结转下年度继续使用；不足支付时，经市劳动保障行政部门和相关部门商定后，在下一年度调整缴费标准并予以补足。 　　（二）建筑业农民工大病医疗保险基金和大病医疗互助基金实行收支两条线管理，单独核算。基金计息办法参照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）有关规定执行。基金免征税费。 　　九、其它 　　（一）建筑业农民工随同用人单位参加本市城镇职工基本医疗保险，未正式享受职工医保待遇前，在农民工大病医疗保险参保有效期内的，仍可享受农民工大病医疗保险待遇。 　　（二）施工企业未按规定为招用的农民工办理参加大病医疗保险手续的，发生的医疗费用应由施工企业按照本意见规定的标准全额承担。 　　（三）施工企业为农民工以工程项目为单元参加大病医疗保险的情况记入企业信用档案。 　　十、本意见由市劳动保障局、建工局、财政局负责解释。 　　十一、本意见自发文之日起实施。 南京市劳动和社会保障局 南京市建筑工程局 南京市财政局 二0一0年一月二十一日