海南州城镇职工基本医疗保险实行州级统筹管理办法

海南州人民政府办公室关于印发海南州城镇职工基本医疗保险实行州级统筹管理办法的通知 （南政办[2010]115号） 各县人民政府，州政府各部门： 　　海南州人力资源和社会保障局拟定的《海南州城镇职工基本医疗保险实行州级统筹管理办法》已经州政府研究同意，现印发给你们，请结合各自工作实际，认真贯彻执行。 　　二〇一〇年十月九日 海南州城镇职工基本医疗保险实行州级统筹管理办法 （2010年10月） 　　为加快推进全州城镇职工医疗保险体系建设，进一步提高医疗保险统筹层次，提升医疗保险服务能力和保险待遇水平。根据国务院和省政府《关于深化医药卫生体制改革意见》和《关于提高全省城镇职工基本医疗保险统筹层次意见的通知》（青政办[2009]209号）文件精神，现结合我州实际，特制定本办法。 　　一、指导思想、目标任务和统筹模式 　　（一）指导思想 　　以科学发展观为统领，认真贯彻落实关于深化医药卫生体制改革精神，统筹规划，提高城镇职工基本医疗保险统筹层次，增强医疗保险公平性，提升基本医疗保险能力。 　　（二）目标任务 　　自2010年10月1日起，全州实行城镇职工基本医疗保险州级统筹，实现保障范围、缴费标准、待遇水平、经办流程、基金管理、信息网络、政策调整、风险调剂、“两定点”规范管理、灵活就业人员最低缴费年限等的全州统一，使广大参保职工在全州及西宁市范围实现基本医疗“一卡通”，方便就医购药，切实解决报销药费难问题和本省内异地住院结算问题。 　　（三）统筹模式 　　州级统筹实行统一政策、分级负责；一个专户，分级支付；统一预算、全州核算；统一调剂、全州平衡；统一网络结算、实时监督运行；统一考核、州级负责为主的办法。各县政府对本地基本医疗保险工作总负责，扩大覆盖面，强化基金征缴，加大财政投入，严格执行基金预算，保障职工基本医疗所需资金。 　　二、统一政策 　　（一）统一参保范围：全州所有行政事业（包括省级行政事业单位）、社会团体、各类企业、个体工商户、进城农民工、灵活就业人员、所有退休人员及自由职业者。 　　（二）统一缴费标准：全州统一用人单位和职工个人医疗保险缴费标准。机关、事业和省直属行政事业单位，单位缴费标准为应领工资总额的6％；退休职工缴费标准为上年度工资总额的25%一次性缴纳终身享受。在职职工个人缴费标准为本人工资总额的2％，退休职工个人不缴费；企业单位以社会平均工资100％和60％两种缴费6％，由企业自主确定缴费基数，企业职工个人缴费按相应确定的100％和60％比例的2％；企业退休人员个人不缴费；困难企业、灵活就业人员、进城农民工实行社会平均工资4.2%和6%＋2%缴费。允许只建统筹，不建个人账户。其比例由个人自由选择缴费。全州用人单位实行年缴费预算，分期缴费，年终缴清。 　　（三）统一个人账户标准：机关、事业及省直属行政事业单位个人账户基金划转：退休人员年工资总额3.5％加公务员补助4％，计7.5％；在职工年工资总额的45岁以上1.5％加个人缴费2％加公务员补助4％，计7.5％；45岁以下1％加个人缴费2％加公务员补助4％，计7％；企业退休职工按上年社会平均工资3.5％划转；企业在职职工以社会平均工资缴费基数比之比例同上划转（不含公务员补助）。破产、关闭、改制企业的退休人员一次性缴费个人账户建立办法同上。 　　（四）统一最低缴费年限：针对灵活就业人员和进城农民工参加当地养老保险的人员办理退休时，其基本医疗费实际连续缴纳满15年者，方可享受退休人员基本医疗保险待遇，不足医保缴费年限，办理退休人员，由参保单位或个人按规定一次性趸缴补足15年后，也可享受退休人员医疗保险待遇，其缴费基数以上年社会平均工资为标准。 　　（五）统一住院和特殊门诊支付范围 　　（1）住院费起付标准统一为：三级850元，二级650元，一级450元，同年第二次住院下降100元，第三次以后不再计算起付标准。 　　（2）最高封顶线：住院患者年内最高支付限额以社会平均工资6倍，自2010年10月起最高支付限额为20万元（其中基本医疗为5万元，大额补助为15万元）。 　　（3）特殊门诊补助标准：癌症放化疗及器官移植抗排治疗，年内最高支付额为3万元，其它特殊门诊补助最高为2万元，其报销比例0.5万元以内为85％，0.5-3万元为75％。 　　（4）参保人员转省外治疗个人自付比为5%，转州外在本省内无自付比例。 　　（5）灵活就业人员首次参保，自参保之日起三个月后方可享受住院待遇，不满三个月发生住院医药费不予报销。 　　（6）门诊、住院均严格执行省定“三目录”政策。 　　（7）个人账户及住院治疗时，均按海南州城镇职工基本医疗保险政策规定执行。 　　（六）统一经办流程：自2010年始全州统一医保业务经办流程，医保经办机构必须按基本医疗保险信息管理体系，实行全州统一基本医疗保险业务经办流程和管理流程，州级医保经办机构负责对各县经办机构的业务指导，对全州医保业务经办流程的规范化、标准化和专业化进行监督。 　　（七）统一“两定点”单位管理：对“两定点”的准入、考核、监管、退出机制，实行全州“两定点”单位统一管理，“两定点”协议内容规范统一。 　　（八）统一信息系统管理：全州医疗保险信息管理为一个中心网，实行全州网络结算、财务账目处理、住院监管、“两定点”结算全州统一，在全州及西宁市实现医保信息管理“一卡通”。 　　（九）统一基金预算：按照州、县责任分担原则，全州每年统一编制城镇职工医疗保险基金预算和决算制度。预算编制需综合考虑上年度预算执行情况，预算年度各地经济社会发展状况以及基本医疗保险工作计划等因素；基金收入预算应综合考虑上年度实际参保人数、预算年度扩面征缴计划、职工工资增长、当地财政补助、利息收入、转移收入和其他收入等因素；基金支出预算应综合考虑城镇职工基本医疗保险基金支出、享受对象增减变动、待遇调整计划，上解上级支出、转移支出和其他支出等因素。每年预算和决算由各级财务人员集中进行。收入户及时上解，不得结留基金，各县支出户长期有三个月医药费支付预拨款。 　　三、统一管理 　　（一）全州建立基本医疗统筹基金专户，各县将当期和历年所有累计结余的基本医疗保险预算统筹基金按季度全部转入州级专户管理，年终根据各县收支余情况，进行核算，统一分析收支余基金。 　　（二）全州建立基本医疗保险统筹基金项目有基本医疗保险基金、公务员补助基金、大额医疗补助基金共三项，离休职工的统筹基金存留于各县医保局。 　　（三）建立健全相关财务制度，依法对全州医保基金的监督管理。统一定点医疗机构、定点零售药店准入和推出机制，完善“两定点”管理和考核，规范医疗服务行为。全州医保基金纳入州级财政专户，严格实行收支两条线，做到专款专用，严禁截留，挤占和挪用。建立健全行政监督、专门监督、社会监督、内部控制相结合的监管体系，对医保资金的征缴、使用、管理和运营等各环节实行全过程监控、审计、检查、网络实时财务对账等，确保基本医疗保险资金的健康安全运行。 　　（四）建立城镇职工基本医疗保险工作目标考核机制。州政府将城镇职工基本医疗保险工作纳入政府工作目标责任制考核范围，每年对各县城镇职工基本医疗保险制度和政策执行情况、州级统筹目标任务完成情况和基金预算执行情况进行考核。对工作成绩突出的给予奖励；因工作不力、监管不严、基金挪作他用和违规操作等原因造成基金流失，影响基金收支不平衡的，实行行政问责，对由此造成的基金减收增支，州级对各县查找原因，追究当事人责任。 　　四、统一调剂 　　实施州级统筹后各县各项城镇职工医疗保险基金全部纳入州级财政专户管理。各县政府必须严格执行医疗保险基金的收支预算，应缴尽征，应收尽收，各地收入户不得留存基金超过三个月。基金预算中的收支缺口由历年基金结余和州级统筹金中解决。对州内出台减收增支政策造成的基金缺口，全部由州级统筹基金中解决。全州统筹基金使用坚持风险共济与地方责任相结合原则，各县基金出现缺口，征缴不实，风险矛盾上移，监督不利，待遇支付不严格，对参保人带来不便的要及时分析原因，加强监督管理，完善管理制度，实现基金收支平衡。为提高基本医疗保险州级补助能力，从州级统筹实施之月起，因不可抗拒原因造成州级统筹基金入不敷出时，由各级政府安排资金给予补助，并及时调整相关政策。 　　五、工作要求 　　（一）加强领导，加大投入。基本医疗保险州级统筹，任务重、政策性强、涉及面广，是一项系统工程，关乎广大职工的切身利益。各县政府要高度重视，切实加强领导，落实责任，精心组织，认真抓好各项政策措施的落实。要采取有力措施，继续做好基本医疗保险扩面工作，至2011年，各县基本医疗保险参保率要达到90%以上。要进一步优化财政支出机制，积极拓展统筹渠道，加大对基本医疗保险的投入力度，确保基金平稳运行和“一卡通”工作顺利开展，并根据州级统筹的实际需求，切实加强医疗保险经办机构建设、配备与医疗保险业务发展相适应的人员编制，建立相应的财政保障机制。 　　（二）通力协作，密切配合。州政府相关部门要各司其职，密切配合，共同做好基本医疗保险州级统筹的牵头和协调工作，加强对各县的督查和指导。州财政局要加强对全州基本医疗保险基金的征收和管理，确保基本医疗保险基金的保值、增值。州卫生局和食品药品监督管理局要加强对定点零售药店、医疗机构的监督管理，督促医疗机构进一步规范医疗行为，改善医疗服务。 　　（三）加强管理，提升服务。基本医疗保险经办机构要加快规范基本医疗保险州级统筹业务经办流程，加强内控制度建设，对定点医疗机构和定点零售药店收费标准、药品价格及医疗保障服务情况的监督检查，不断提高工作效率。定点医疗机构、定点零售药店要加强对医药工作人员政策培训和教育工作，坚持因病施医、合理治疗，不断提高医疗管理服务水平，确保基本医疗保险参保人员享受优质的医疗服务。 　　六、本办法未详事宜均按城镇职工医疗保险相关政策执行。 　　七、本暂行办法自2010年10月1日起执行。 　　八、本管理办法由海南州人力资源和社会保障局解释。