山西省工伤职工配置辅助器具管理办法(试行)

山西省劳动和社会保障厅关于印发《山西省工伤职工配置辅助器具管理办法(试行)》的通知 （晋劳社工伤［2004］257号） 各市劳动和社会保障局： 　　现将《山西省工伤职工配置辅助器具管理办法（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。执行中有什么问题和建议，请及时报告我厅。 2004年11月8日 山西省工伤职工配置辅助器具管理办法（试行） 　　第一条　为加强工伤职工配置辅助器具的管理，根据《工伤保险条例》和《山西省实施〈工伤保险条例〉试行办法》，制定本办法。 　　第二条　本省行政区域内工伤职工的伤残部位需要安装或更换辅助器具（以下简称配置辅助器具）的，应遵守本办法。 　　第三条　劳动保障行政部门，根据工伤职工配置辅助器具的项目和需求量，选择、确定辅助器具配置机构。经审查合格后，由工伤保险经办机构与之签订服务协议。 　　第四条　工伤职工配置辅助器具的项目和标准，应当与本省经济社会发展水平相适应，由省劳动保障行政部门根据工伤保险基金的承受能力制定、调整并向社会公布。（《山西省工伤职工配置辅助器具项目费用限额表》附表1）。 　　第五条　工伤职工伤情相对稳定后，根据自身伤残状况，提出配置辅助器具申请，由用人单位填写《山西省工伤职工配置辅助器具申请表（一）》（附表2），持协议医疗机构的诊断证明和有关病历资料，向劳动能力鉴定委员会提出申请。 　　省属国有重点煤矿企业工伤职工需配置辅助器具的，由用人单位按前款的规定向省劳动能力鉴定委员会提出申请。 　　第六条　用人单位应当按照劳动能力鉴定委员会出具的《山西省工伤职工配置辅助器具鉴定确认表（三）》（附表4）确认的配置辅助器具项目，到签订服务协议的辅助器具配置机构，为工伤职工办理辅助器具配置事宜。 　　配置辅助器具期间发生的交通费及食宿费由用人单位按职工出差标准给付。 　　第七条　协议辅助器具配置机构应根据劳动能力鉴定委员会确认的配置项目，在规定标准内配置。用人单位参加工伤保障统筹的，其费用由社会保险经办机构直接结算，结算时间和结算办法按服务协议执行；用人单位未参加工伤保险统筹的，其费用由用人单位支付。 　　第八条　工伤职工要求超标准配置辅助器具，超出限额部分，经办机构不予结算。 　　第九条　工伤职工配置的辅助器具超过使用年限需要更换的，本人提出书面申请，由用人单位按本规定第六条办理更换手续。 　　第十条　由第三方责任造成职工因工伤残，已由事故责任方为工伤职工配置辅助器具或者给付费用的，工伤保险基金不再支付配置费用；符合更换条件并经劳动能力委员会确认后，工伤保险基金予以支付。 　　第十一条　协议辅助器具配置机构和工伤职工骗取辅助器具配置费用的，由劳动保障行政部门责令改正，并追回辅助器具配置费用。情节严重的，终止辅助器具配置机构服务协议。 　　第十二条　本办法自下发之日起试行。 　　附表：1、《山西省工伤职工配置辅助器具项目费用限额表》 　　2、《山西省工伤职工配置辅助器具申请表（一）》 　　3、《山西省工伤职工配置辅助器具鉴定意见表（二）》 　　4、《山西省工伤职工配置辅助器具鉴定确认表（二）》 　　附表1 山西省工伤职工配置辅助器具项目费用限额表 ┌──────────┬───┬────────┬─────┬─────────────┐ │　　　　项目　　　　│使用年│ 费用限额（元） │装配训练时│　　　　　 备注　　　　　 │ │　　　　　　　　　　│　限　│　　　　　　　　│　间/日　 │　　　　　　　　　　　　　│ ├──┬───────┼───┼────────┼─────┼─────────────┤ │ 1　│　髋离断假肢　│　3　 │　11000(国产)　 │　　30　　│　　　　 含训练费　　　　 │ │　　│　　　　　　　├───┼────────┤　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│ │　　│　　　　　　　│　6　 │　18000(进口)　 │　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│ ├──┼───────┼───┼────────┼─────┼─────────────┤ │ 2　│　 大腿假肢　 │　3　 │　 7000(国产)　 │　　20　　│　　　　 含训练费　　　　 │ │　　│　　　　　　　├───┼────────┤　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│ │　　│　　　　　　　│　6　 │　12000(进口)　 │　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│ ├──┼───────┼───┼────────┼─────┼─────────────┤ │ 3　│　 小腿假肢　 │　3　 │　 6500(国产)　 │　　15　　│　　　　 含训练费　　　　 │ │　　│　　　　　　　├───┼────────┤　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│ │　　│　　　　　　　│　6　 │　10000(进口)　 │　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│ ├──┼───────┼───┼────────┼─────┼─────────────┤ │ 4　│　　半　足　　│　3　 │　　　2000　　　│　　15　　│　　　　　　　　　　　　　│ ├──┼───────┼───┼────────┼─────┼─────────────┤ │ 5　│　　肩离断　　│　4　 │　7000(美容费)　│　　10　　│　　 每2年换一次手皮　　　│ ├──┼───────┼───┼────────┼─────┼─────────────┤ │ 6　│　 上臂假肢　 │　4　 │　　　3200　　　│　　10　　│　每2年换手皮一次(400元)　│ ├──┼───────┼───┼────────┼─────┼─────────────┤ │ 7　│　 前臂假肢　 │　4　 │　　　3000　　　│　　10　　│ 每2年换手皮一次（400元） │ ├──┼───────┼───┼────────┼─────┼─────────────┤ │ 8　│　　假　手　　│　2　 │　　　600　　　 │　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│ ├──┼───────┼───┼────────┼─────┼─────────────┤ │ 9　│　　轮　椅　　│　10　│　　　850　　　 │　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│ ├──┼───────┼───┼────────┼─────┼─────────────┤ │ 10 │　　假　眼　　│　10　│　　 300/侧　　 │　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│ ├──┼───────┼───┼────────┼─────┼─────────────┤ │ 11 │　　助听器　　│　5　 │　　　800　　　 │　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│ ├──┼───────┼───┼────────┼─────┼─────────────┤ │ 12 │　　矫形鞋　　│　2　 │　　　1000　　　│　　　　　│　　 两双（一单一棉）　　 │ ├──┼───────┼───┼────────┼─────┼─────────────┤ │ 13 │　　拐　杖　　│　10　│　　 200/付　　 │　　　　　│　　　　　 每付　　　　　 │ ├──┼───────┼───┼────────┼─────┼─────────────┤ │ 14 │ 矫形器（颈） │　5　 │　　　200　　　 │　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│ ├──┼───────┼───┼────────┼─────┼─────────────┤ │ 15 │ 矫形器（腰） │　5　 │　　　800　　　 │　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│ ├──┼───────┼───┼────────┼─────┼─────────────┤ │ 16 │ 矫形器（胸） │　5　 │　　　1300　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│ ├──┼───────┼───┼────────┼─────┼─────────────┤ │ 17 │ 矫形器（腿） │　5　 │　　　1500　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│ ├──┼───────┼───┼────────┼─────┼─────────────┤ │ 18 │　　眼　镜　　│　5　 │　　　500　　　 │　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│ ├──┼───────┼───┼────────┼─────┼─────────────┤ │ 19 │　　假　齿　　│　10　│　　 400/支　　 │　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│ └──┴───────┴───┴────────┴─────┴─────────────┘ 　　附表2 山西省工伤职工配置辅助器具申请表（一） ┌────┬─────────────┬─────────────┬───────┐ │　用人　│用人单位：　　　　　　　　│联系部门　　　　　　　　　│　　一寸　　│ │　单位　├─────────────┼─────────────┤　　 免冠　　 │ │　情况　│联系人：　　　　　　　　　│联系电话　　　　　　　　　│　　 相片　　 │ │　　　　├─────────────┴─────────────┤　　　　　　　│ │　　　　│单位地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│ ├────┼─────────────┬─────────────┴───────┤ │　被鉴　│姓名：　 性别：　　　　　 │身份证号：　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　定人　├─────────────┼─────────────────────┤ │　情况　│致伤时间：　　　　　　　　│伤残部位：　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　├─────────────┼─────────────────────┤ │　　　　│临床诊断：　　　　　　　　│医院名称：　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　│　　　　　　　　　　　　　│门诊或住院病历号：　　　　　　　　　　　　│ ├────┼─────────────┴─────────────────────┤ │　本人　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　申请　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　理由　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├────┼───────────────────────────────────┤ │　用人　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　单位　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　意见　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(盖章)　　　　　　│ │　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月 　日　　　　 │ ├────┼───────────────────────────────────┤ │劳动能力│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │鉴定委员│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │会办公室│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　 意见 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(盖章)　　　　　　│ │　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月 　日　　　　 │ └────┴───────────────────────────────────┘ 　　此表一式三份，用人单位、个人、劳动能力鉴定委员会办公室各一份。 山西省劳动和社会保障厅制 　　附表3 山西省工伤职工配置辅助器具鉴定意见表（二） ┌────────┬────────┬────────┬─────────┬──────┐ │姓　名　　　　　│性别：　　　　　│身份证号　　　　│　　　　　　　　　│　 一寸　 │ ├────────┼────────┼────────┼─────────┤　　免冠　　│ │伤残部位　　　　│　　　　　　　　│伤残等级　　　　│　　　　　　　　　│　　相片　　│ ├────────┼────────┼────────┼─────────┤　　　　　　│ │用人单位　　　　│　　　　　　　　│联系人电话　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　│ ├────────┴────────┴────────┴─────────┴──────┤ │体检情况：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├───────────────────────────────────────────┤ │专家组鉴定意见　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │专家签字：　　　　　　　　　　　　年　月　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ └───────────────────────────────────────────┘ 山西省劳动和社会保障厅制 　　附表4 山西省工伤职工配置辅助器具鉴定确认表（三） ┌─────────┬────────────┬──────────┬──────┐ │　　　用人　　　│用人单位：　　　　　　　│联系部门　　　　　　│　　一寸　　│ │　　　 单位　　　 ├────────────┼──────────┤　　免冠　　│ │　　　 情况　　　 │联系人：　　　　　　　　│联系电话　　　　　　│　　相片　　│ │　　　　　　　　　├────────────┴──────────┤　　　　　　│ │　　　　　　　　　│单位地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│ ├─────────┼────────────┬──────────┴──────┤ │　　　被鉴　　　│姓名：　 性别：　　　　 │身份证号：　　　　　　　　　　　　│ │　　　 定人　　　 ├────────────┼─────────────────┤ │　　　 情况　　　 │致伤时间：　　　　　　　│伤残部位：　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　├────────────┼─────────────────┤ │　　　　　　　　　│临床诊断：　　　　　　　│医院名称：　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│门诊或住院病历号：　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　├────────────┴─────────────────┤ │　　　　　　　　　│　　　　初次配置　□更换　□（原配置时间：　　　　）　　　　│ ├─────────┼──────────────────────────────┤ │　　　劳动能　　　│经专家鉴定，宜安装：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　力鉴定　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　委员会　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　 意见　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　│配置机构名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(盖章)　　　　　　│ │　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月 　日　　　　 │ ├─────────┼──────────────────────────────┤ │　　　备　注　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ └─────────┴──────────────────────────────┘ 　　此表一式五份，经办机构、配置机构、用人单位、个人、劳动能力鉴定委员会各一份。 山西省劳动和社会保障厅制