南京市完善城镇职工基本医疗保险住院医疗费用结算管理的暂行办法

南京市劳动和社会保障局、南京市财政局、南京市卫生局、南京市物价局 关于印发《南京市完善城镇职工基本医疗保险住院医疗费用结算管理的暂行办法》的通知 （宁劳社医[2006]1号） 市各定点医疗机构、各有关单位： 　　我市基本医疗保险制度建立以来，不断完善政策和结算办法，有效地缓解了医保患三方矛盾，确保了医疗保险工作有序平稳运行，保障了一百多万参保职工特别是困难企业职工的基本医疗需求，为推进全市国有企业改革、维护社会稳定、构建和谐社会发挥了重要的作用。但由于医疗保险制度改革、医疗卫生体制改革、药品流通体制改革“三改”不同步，以及大量使用新技术、新设备、新药品等，致使基本医疗保险费用增长过快，加大了医保基金支付风险，直接影响着医疗保险制度的可持续发展。为进一步加强住院医疗费用结算管理，完善医疗保险基金支出监管机制，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）、《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见》（劳社部发[1999]23号）、《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（宁政发[2000]259号）等文件精神，特制定《南京市完善城镇职工基本医疗保险住院医疗费用结算管理的暂行办法》，经市政府同意，现印发给你们，请遵照执行。 　　二○○六年四月十四日 　　南京市完善城镇职工基本医疗保险住院医疗费用结算管理的暂行办法 　　为进一步加强住院医疗费用结算管理，完善医疗保险基金支出监管机制，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）、《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见》（劳社部发[1999]23号）、《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（宁政发[2000]259号）等文件精神，制定暂行办法如下。 　　一、费用结算基本原则 　　（一）坚持“低水平、广覆盖”，“总量控制、以收定支、收支平衡”，保障参保人员基本医疗需求； 　　（二）坚持依法监管，加强医疗保险基金支出有序、可控、规范的管理，完善住院医疗费用结算稽核考核制度和机制，防范医疗保险基金支付风险。 　　二、费用结算的范围和方式 　　（三）基本医疗保险参保人员在定点医疗机构住院发生的医疗费用，凡符合医疗保险政策规定应由统筹基金、大病救助基金和个人账户基金支付的部分（以下简称“应结算额”），由统筹地区医疗保险经办机构（以下简称“经办机构”）负责与定点医疗机构结算；按规定应由个人支付的现金部分，由参保人员直接与定点医疗机构结算。 　　（四）经办机构对符合医疗保险政策规定的住院医疗费用，以住院费用结算控制指标为依据，采取月度结算、半年调整和年终决算相结合的方式与定点医疗机构进行结算。 　　（五）对发病率较高、诊断明确、转归简单、适宜开展手术治疗的部分病种，采取单病种费用结算方式；对适合家庭病床治疗（如：长期卧床、需要连续治疗）的病种，采取家庭病床费用结算方式。单病种和家庭病床费用结算管理的具体办法由市劳动保障行政部门会同有关部门另行制定。 　　三、住院费用结算控制指标的确定 　　（六）住院费用结算控制指标是经办机构与定点医疗机构进行住院费用结算的标准，由统筹基金、大病救助基金及参保人员个人支付费用（含自付、自理）三部分组成。 　　（七）住院费用结算控制指标由市劳动保障、财政、卫生、物价等部门，根据近几年次均住院费用（精神病专科长期住院按床日费用）水平、住院费用合理增长幅度和医疗保险基金收支状况，以及定点医疗机构服务类别、服务人群等因素综合确定；并可根据社会经济发展水平、医疗保险基金收支状况以及国家、省、市有关政策变动情况作适时调整。 　　四、费用结算办法 　　（八）月度结算。每月初，经办机构对定点医疗机构上月发生的住院费用进行审核。 　　1、符合医疗保险政策规定的，应结算额按下列办法结算： 　　（1）月次均住院费用低于住院费用结算控制指标的，按实拨付； 　　（2）月次均住院费用等于或高于住院费用结算控制指标的，以住院费用结算控制指标为依据拨付。 　　2、凡属下列情况的，结算不予支付： 　　（1）将不符合住院条件的参保人员收治入院，或将不符合出院条件的参保人员办理出院的； 　　（2）不符合“三个目录”管理政策规定的； 　　（3）重复检查、重复用药等不符合“三合理”规定的； 　　（4）上传数据不规范、不完整、不准确、不及时，或与病案不一致的； 　　（5）提供医疗服务的医务人员、医疗项目与有关部门批准资质、项目不一致的； 　　（6）未按规定及时、完整、准确提供相关医疗文书的； 　　（7）其他违反医疗保险和卫生、药品、价格等政策规定的情况。 　　3、对于定点医疗机构弄虚作假骗取医疗保险基金的下列情况，除不予结算支付外，经办机构还应按定点医疗保险协议的约定，按违规金额（其中1？4项低于住院费用控制指标的按住院费用控制指标）的1-3倍在应支付的费用中予以扣减；情节严重的，由劳动保障行政部门按《劳动保障监察条例》的有关规定予以行政处罚： 　　（1）空挂床、冒名住院的； 　　（2）分解、转嫁住院费用的； 　　（3）拒收、推诿病人的； 　　（4）换病种、换险种的； 　　（5）以药换药（物）、以项目换项目的； 　　（6）重复收费、虚报费用的； 　　（7）擅自增加或虚列收费项目、提高收费标准等违反物价政策规定的； 　　（8）其他骗取医疗保险基金的行为。 　　4、月度结算时预留结算额的5%，年终考核后按规定相应拨付。 　　（九）半年调整结算。每半年首月，经办机构对定点医疗机构上半年结算情况进行综合评审，并在月度结算基础上，按下列办法进行调整结算： 　　1、半年次均住院费用低于住院费用结算控制指标的： 　　（1）在住院费用结算控制指标80%以下（含80%）的，差额部分统筹（大病救助，下同）基金按60%增加拨付； 　　（2）在住院费用结算控制指标80%？100%之间的，差额部分统筹基金按50%增加拨付。 　　2、半年次均住院费用高于住院费用结算控制指标的： 　　（1）超过住院费用结算控制指标5%以下（含5%）的，超过部分统筹基金按55%拨付； 　　（2）超过住院费用结算控制指标5%以上、10%以下（含10%）的，超过部分统筹基金按40%拨付； 　　（3）超过住院费用结算控制指标10%的部分统筹基金不予支付。 　　（十）年终决算。每年初，经办机构负责对各定点医疗机构上年住院费用结算控制指标执行情况进行综合考核，并按照半年调整结算的办法进行年终决算。 　　五、年终考核 　　（十一）综合考核。每年初，市劳动保障、财政、发改委、卫生、物价、审计、药监、总工会等部门，组织对定点医疗机构进行年度综合考核。 　　1、住院费用结算控制指标执行情况考核（占总分50%）： 　　（1）低于住院费用结算控制指标的，考核得100分； 　　（2）超过住院费用结算控制指标的，每超1%扣减2分。 　　2、诚信医疗机构考核（占总分50%）： 　　（1）诚信评分95分以上（含95分）的，考核得100分； 　　（2）诚信评分95分以下的，按实得分。 　　（十二）预留结算额的拨付。根据上述两方面综合得分，按下列办法确定上年月结算预留部分的拨付额，并由经办机构于每年2月底之前拨付： 　　1、年终考核在90分以上（含90分）的，全额拨付； 　　2、年终考核在80分以上（含80分）、90分以下的，每低1分，扣减预留额1%； 　　3、年终考核在80分以下的，每低1分，扣减预留额2%。 　　六、费用结算的管理和监督 　　（十三）统筹地区劳动保障、财政、卫生、物价、药监、审计等部门要严格履行各自职责，积极协调配合，加强医疗保险基金收支平衡和医疗费用的宏观调控与监督管理，确保医疗保险制度健康、协调、可持续发展。 　　（十四）定点医疗机构应严格执行医疗保险政策规定和卫生、药品、物价等方面的法律、法规及政策规定，认真履行定点医疗保险协议，健全医疗保险管理制度和医疗费用控制机制，规范医疗服务行为，切实保障参保人员基本医疗需求。 　　（十五）经办机构要严格医疗保险基金支出管理，完善医疗费用稽核稽查制度，加强监督检查考核工作，严肃结算纪律，强化监管手段，建立健全公共信息发布制度。 　　七、江宁区、浦口区、六合区、溧水县、高淳县劳动保障行政部门可会同相关部门，根据本办法，结合本统筹地区实际情况，制定具体办法。 　　八、本办法由市劳动保障行政部门负责解释。 　　九、本办法自2006年1月1日起施行。