市人民政府批转市社会保险局关于调整、补充珠海市职工医疗保险制度请示的通知

市人民政府批转市社会保险局关于调整、补充珠海市职工医疗保险制度请示的通知 珠府[1999]55号 1999年6月12日 　 市人民政府同意市社会保险局《关于调整、补充珠海市职工医疗保险制度的请示》，现批转给你们，请贯彻执行。　 　 关于调整、补充珠海市职工 医疗保险制度的请示 　 市人民政府： 为了贯彻国务院《关于建立城镇职工医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号、广东省《关于全省城镇职工基本医疗保险制度改革的规划方案》（粤府[1999]31号）和市政府关于调整、补充我市医改方案的要求，现就我市医疗保险制度的调整补充意见请示如下： 一、调整个人帐户分配比例 （一）对现行单位为职工缴纳的医疗保险费划入个人帐户的比例进行调整，即由原来的45周岁以下的在职职工划入3%，改为2%；原来的45周岁以上的在职职工划入4%，改为3%。 （二）增设退休职工个人帐户最低保护线：退休职工的个人帐户划入额不低于上一年度职工平均工资的80%（医疗保险缴费工资下线）的6%。 二、调整门诊费用进入统筹基金报销的办法 （一）制定可以进入统筹基金报销的门诊病种目录。目录分为两类：即中额门诊费用疾病和高额门诊费用疾病目录。参保职工门诊就医，个人帐户不足时，由个人支付。职工自付的属于病种目录的门诊基本医疗费用，按年度计算，可在统筹基金中按比例报销。不属于病种目录的门诊基本医疗费用，由个人自费，或从下一年度内的个人帐户中冲兑。 （二）取消现行的门诊报销办法，调整个人自付比例。属于中额门诊费用病种目录疾病的基本医疗费用，在职职工可报销假50%，退休人员可报销60%。属于高额门诊费用病种目录疾病基本医疗费用，在职职工可报销80%，退休职工可报销85%。 （三）增设门诊报销最高限额。病种目录中的中额费用疾病的基本医疗费用年报销最高限额为5500元（含个人帐户支付的和个人自付的费用）；门诊高额费用疾病最高限额按病种设定；职工同时患有一种以上病种目录疾病的，以费用最高的一种疾病来确定最高支付限额。 三、调整住院个人付费办法 （一）增设统筹基金支付住院费用的起付标准。起付标准按不同级别医院设置：一级医院为300元，二级医院为500元，三级医院为700元，市外转院为800元。每次住院的费用在起付标准以下的由职工（含退休人员）自付，一个保险年度中，因重复住院个人自付起付标准费用超过上一年度职工平均工资10%以上部分，按比例报销，在职职工为50%，退休职工为70%。 （二）调整住院费用个人自付比例。将原来按费用分段的多个自付比例改为一个自付比例，即在职职工为8%，退休人员为6%。 （三）增设基本医疗保险支付职工年住院基本医疗费用的最高限额。最高支付限额为上一年度职工年平均工资的4倍左右，现定为4.5万元（含个人自付部分）。超过最高支付限额以上的基本医疗费，按高额医疗费用补充保险的规定处理。 四、增设高额医疗费用补充保险 从用人单位缴纳的医疗保险费中，划出参保职工年工资总额的0.5%组成高额医疗费用补充医疗保险基金。职工（含退休人员）住院的基本医疗费，超过基本医疗保险最高支付限额以上的部分，个人自付10%，高额医疗费用补充保险基金支付90%。高额医疗费用补充保险最高支付限额为15.5万元（含个人自付部分）。 五、县区医疗保险实施办法 县区医疗保险实行全市统筹的办法是： （一）管理统一，政策统一，资金调剂统一； （二）分区域参保，分区域就医； （三）红旗、平沙统筹合作医疗制度暂时保留。 以上调整补充意见实行后，如与现行医疗保险有关政策不一致的地方，按本调整补充意见执行。 以上意见如有不妥，请批转执行。 珠海市社会保险局 附件： 门诊报销病种目录及最高支付限额 一、中额费用病种 （一）慢性阻塞性肺气肿并感染； （二）肺心病、风湿性心脏病、心肌病及心肌炎等合并心功能不全或心律失常； （三）冠心病（反复心绞痛或心肌梗塞）； （四）高血压病Ⅱ期以上（含Ⅱ期）； 五）慢性肾炎； （六）慢性肾功能衰竭； （七）子宫内膜异位症； （八）脑血管病：1.脑出血、蛛网膜下腔出血；2.脑血栓形成、脑栓塞； （九）肌萎缩侧索硬化； （十）糖尿病； （十一）系统性红斑狼疮； （十二）精神分裂症或躁狂抑郁症； （十三）慢性活动型肝炎； （十四）肝硬化； 以上病种最高支付限额为5500元。 二、高额费用病种 （一）各种恶性肿瘤，报销费用限额为9000元； （二）白血病骨髓移植手术后第一年，报销费用限额为50000元； （三）肾功能衰竭肾移植手术后，报销费用限额为55000元。