关于印发《广州市社会保险定点医疗机构管理办法》的通知

关于印发《广州市社会保险定点 医疗机构管理办法》的通知 穗劳社医〔2009〕2号 各区、县级市劳动保障局及卫生局，各定点医疗机构，各有关单位: 现将修订后的《广州市社会保险定点医疗机构管理办法》印发给你们，请遵照执行。执行过程中发现问题，请及时向有关部门反映。 广州市劳动和社会保障局 广州市卫生局 二 ○ ○ 九 年 二 月 二 十 七 日 广州市社会保险定点医疗机构管理办法 第一条 为加强和规范本市医疗保险、工伤保险和生育保险（以下统称“社会保险”）定点（协议）医疗机构（以下简称“定点医疗机构”）的管理，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《工伤保险条例》、国务院办公厅《关于保留部分非行政许可审批项目的通知》（国办发〔2004〕62号）、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（劳社部发〔1999〕14号）、劳动保障部《关于进一步加强生育工作的指导意见》（劳社厅发〔2004〕14号）以及《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》的有关规定，并结合本市实际，制定本办法。 第二条 市劳动保障行政主管部门负责本市定点医疗机构的规划、资格审核和评定等工作，并对市社会保险经办机构及定点医疗机构执行社会保险政策的情况实施监督管理。 市社会保险经办机构协助市劳动保障行政主管部门开展本市定点医疗机构的资格审核、评定和监督管理工作，负责与定点医疗机构签订服务协议并对其履行医疗服务协议情况进行日常管理和考核。 市卫生行政主管部门参与定点医疗机构的资格审核、评定和监督检查等工作。 第三条 本办法所称的定点医疗机构，是指经市劳动保障行政主管部门和市卫生行政主管部门审核、评定，市劳动保障行政主管部门确认符合定点医疗机构条件，并与市社会保险经办机构签订了医疗服务协议，为社会保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。 第四条 确定定点医疗机构的原则： （一）合理布局，总量控制，择优选定，做到既满足参保人的就医需求，又便于监督管理。 （二）兼顾专科与综合、中医与西医，提高医疗资源利用效率。 （三）建立公平竞争机制，合理控制医疗服务成本和医疗收费价格，提高医疗服务质量。 （四）符合条件的社区卫生服务机构与中医医疗机构给予优先定点。 第五条 依法取得卫生行政主管部门颁发、并按有关规定通过校验的《医疗机构执业许可证》（以下简称“执业许可证”）的医疗机构，或经军队主管部门批准有资格开展对外有偿服务的部队驻穗医疗机构，可向市劳动保障行政主管部门申请定点医疗机构资格。 医疗机构有多个执业地点的，各执业地点应单独申请定点医疗机构资格。 多家营利性医疗机构为同一法定代表人或同一设置人的，每批次申请定点资格的医疗机构数量仅限1家。 第六条 申请医疗保险定点医疗机构资格应当具备以下条件： （一）遵守国家、省和市有关医疗服务及物价管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度。 （二）取得执业许可证并正式营业的时限：开展单纯门诊医疗服务的医疗机构6个月以上；开展门诊及住院医疗服务的社区卫生服务机构6个月以上；开展门诊及住院医疗服务的其他医疗机构满1年以上。 （三）申请单纯门诊定点资格的，上年度门诊服务数量达到日均100人次以上；申请住院定点资格的，上年度收治住院病人总数量，三、二、一级医疗机构分别达到600人次、400人次和200人次以上。 社区卫生服务机构、中医医疗机构和经营地址与同等级、同类型定点医疗机构相隔步行距离500米以上的医疗机构不受此项规定限制。 （四）临床及辅助科室设置、人员配置及技术水平、备药数量及质量、仪器设备及服务设施、信息系统等条件能满足社会保险参保人的医疗需求及费用结算要求。 （五）医疗服务场地符合以下条件： 1、开展单纯门诊医疗服务的场地使用面积300平方米以上，社区卫生服务站及参保单位对内服务的医疗机构场地使用面积100平方米以上；开展门诊及住院医疗服务的场地使用面积2000平方米以上。 2、从递交申请资料之日起计算，医疗服务场所使用权或租赁合同的剩余有效期限3年以上。 （六）在册执业医师数量：开展单纯门诊医疗服务的医疗机构5名以上，社区卫生服务站及参保单位对内服务的医疗机构3名以上；开展门诊及住院医疗服务的综合医疗机构30名以上，专科医疗机构及社区卫生服务机构15名以上。 （七）医疗机构及其职工已按本市医疗保险的规定和规划参加基本医疗保险，并按时足额缴纳医疗保险费。参保单位对内服务的医疗机构，所属单位参保人数达1000人以上。 （八）非本市医疗保险统筹区的医疗机构，需取得当地医疗保险住院定点医疗机构资格，且所在及相邻街（镇）居住的广州市医疗保险参保人数达到1000人以上。 （九）医疗机构负责人及相关人员熟悉基本医疗、工伤和生育保险的规定与基本操作，熟悉医疗卫生的政策、法规。参加劳动保障行政主管部门组织的初审考核，合格率达到80%以上。初审考核成绩作为择优选定条件之一。 第七条 符合以下条件的医疗机构，可按本办法的有关规定提出工伤保险定点医疗机构申请： （一）符合本办法第五条、第六条（一）、（二）、（四）、（五）、（六）及（九）项规定的定点医疗机构资格条件。 （二）卫生行政主管部门核发的《诊疗科目核定表》中有外科或精神病服务项目。 （三）具有完善的急诊抢救（含职业病）和外科手术条件以及相关的诊疗常规和管理制度。 （四）具有住院床位编制并已开展住院医疗服务。 （五）申请工伤保险职业病防治定点医疗机构，应有卫生行政主管部门核定具有开展职业病诊断资格。 （六）法律法规规定的其它条件。 第八条 符合以下条件的医疗机构，可按本办法的有关规定提出生育保险定点医疗机构申请： （一）符合本办法第五条、第六条（一）、（二）、（四）、（五）、（六）及（九）规定的定点医疗机构资格条件。 （二）取得卫生行政主管部门颁发的《母婴保健技术服务执业许可证》，并准予开展助产技术、终止妊娠手术、结扎手术项目。 （三）已开展产科诊疗服务满1年以上。 （四）经卫生行政主管部门考核，母婴保健技术服务年度校验合格。 （五）法律法规规定的其它条件。 第九条 申请定点医疗机构资格应当如实提供以下资料： （一）广州市社会保险定点医疗机构资格申请书。 （二）填写市劳动保障行政主管部门编制的《广州市社会保险定点医疗机构资格申请表》、《大型医疗仪器设备清单》、《执业医师登记表》。 （三）《医疗机构执业许可证》正、副本，中国人民解放军、中国人民武装警察部队所属医疗机构还应提供《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》和《中国人民解放军事业单位有偿收费许可证》；《诊疗科目核定表》；组织机构代码证副本；法定代表人公民身份证，执业医师证书。 申请工伤保险职业病防治定点医疗机构，另需提供省卫生行政主管部门颁发的《职业病诊断机构批准证书》。 申请生育保险定点医疗机构，另需提供《母婴保健技术服务执业许可证》正、副本。 （四）开展住院医疗服务的医疗机构，还需提供医院等级评审文件及相关证明材料或卫生行政主管部门出具的“相当等级”证明材料。医疗机构有多个执业地点的，各执业地点应按医疗机构设置标准分别提供相应的等级证明材料。 未提供以上材料的，由市劳动保障行政主管部门按一级医疗机构处理。 （五）上年度《卫生机构基本情况调查表》和《医疗机构运营情况调查表》。 （六）医疗服务场所产权或租赁合同相关资料原件。 （七）按规定应参加社会保险的医疗机构，另需提供上一个月的《社会保险基金征收核定单》及社会保险费转帐凭证。 （八）非本市医疗保险统筹区的医疗机构，还应提供取得当地医疗保险住院定点医疗机构资格的证明材料和所在及相邻街（镇）居住的广州市医疗保险参保人数的证据材料。 第十条 市劳动保障行政主管部门按参保人数与定点医疗机构数10000∶1的比例实行总量控制，按合理布局的原则进行总体规划。根据参保人数和定点医疗机构数量的动态变化，确定新增定点医疗机构的类型、数量和受理申报时间。 第十一条 审定定点医疗机构资格按以下程序办理： （一）发布通知：由市劳动保障行政主管部门在广州市劳动保障信息网发布开展新增定点医疗机构资格审定工作的通知。 社区卫生服务机构和中医医疗机构由市卫生行政主管部门统一收集资料，报市劳动保障行政主管部门分批次开展其定点医疗机构资格审定工作。 （二）申报登记：在发布通知后30日内，符合申报定点资格范围和条件的医疗机构，通过广州市劳动保障信息网进行申报登记，并按规定递交有关资料。 （三）申报受理及资料审查：市劳动保障行政主管部门对医疗机构的网上申报资料进行审查，在7个工作日内作出受理或不受理决定，并经原申报途径告知医疗机构。 （四）现场考查：在受理期限截止日期后15个工作日内，由市劳动保障行政主管部门、市卫生行政主管部门以及市社会保险经办机构、劳动保障信息管理部门联合对已受理申报的医疗机构进行现场考查。考查组成员及被考查的医疗机构负责人现场签名确认考查结果。 （五）集体评审：在现场考查后10个工作日内，参与考查的部门根据本办法规定的条件，在资料审查和现场考查的基础上，结合其近1年来的经营情况，对医疗机构进行综合评审，并由各部门负责人签名确认集体评审结果。 （六）领导审批：在完成集体评审后5个工作日内，由市劳动保障行政主管部门将集体评审结果报主管领导审批，确认纳入预选定点医疗机构的对象，并印发《关于确定新增预选定点医疗机构的通知》（以下简称《预选通知》）。 （七）培训、安装医疗保险信息系统、签订医疗服务协议：在市劳动保障行政主管部门印发《预选通知》后40个工作日内，由市社会保险经办机构和劳动保障信息管理部门及预选定点医疗机构共同完成相关人员培训、考核，医疗保险信息系统接入和协商签订医疗服务协议等工作。 由于医疗机构方面的原因，导致在规定时限内未完成以上工作的，其本批次预选定点医疗机构资格即自动取消。 （八）确定资格：市社会保险经办机构与预选定点医疗机构签订医疗服务协议后，7个工作日内将医疗机构名单报市劳动保障行政主管部门确定定点医疗机构资格，发给定点医疗机构资格证书和标牌，并向社会公布。 第十二条 参加本市基本医疗保险的大中专院校的在校学生及与用人单位建立劳动关系的非本市城镇户籍从业人员，其普通门诊定点医疗机构按以下程序确定： （一）由学校或用人单位分别以学生和非本市户籍从业人员为整体选择依法取得卫生行政主管部门颁发的《医疗机构执业许可证》、并具备普通门诊医疗费用结算信息系统的医疗机构（以下简称“门诊医疗机构”）。 （二）由学校或用人单位与门诊医疗机构联合向市劳动保障行政主管部门申报。 门诊医疗机构属于本市医疗保险定点医疗机构的，由社会保险经办机构与之签订补充协议，并按规程开通医疗保险普通门诊医疗费用结算信息系统。 门诊医疗机构不属于本市医疗保险定点医疗机构的，由市劳动保障行政主管部门按有关程序确定定点资格后，再按上述程序办理。 第十三条 定点医疗机构服务协议文本及补充协议内容由市社会保险经办机构根据社会保险规定及要求拟定，报市劳动保障行政主管部门审定后执行。服务协议应当明确双方的权利、义务和责任，并包括以下内容：服务对象、服务范围、服务内容和服务质量要求，医疗费用审核与控制要求，医疗费用结算办法及支付标准，违约责任以及双方协商确定的其他内容等。 第十四条 定点医疗机构应当严格遵守以下规定，为社会保险参保人提供优质的医疗服务： （一）执行社会保险政策及有关规定，履行服务协议；执行卫生行政主管部门制定的规章、政策和医疗质量标准，包括：入院、出院、转诊、转院、医疗护理质量标准或要求，以及诊疗常规、技术操作规程等，确保医疗服务质量。 （二）建立与社会保险管理相适应的内部管理制度和社会保险管理组织，指定一名单位领导并配备专（兼）职管理人员，配合市劳动保障行政主管部门及社会保险经办机构的监督管理和考核工作。 （三）建立医疗保险管理信息系统并承担相关费用，配合市社会保险经办机构和劳动保障信息管理部门对参保人员就医及其医疗费用结算实行计算机管理。 （四）参保人门诊医疗费用、普通疾病住院医疗费用及单病种住院医疗费用的年度人次平均自费率不得超过以下标准：一级医疗机构5%，二级医疗机构10%，三级医疗机构15%；肿瘤专科医疗机构或肿瘤单病种20%。 （五）执行价格主管部门规定的医疗服务价格和药品收费，实行明码标价，接受价格主管部门、劳动保障部门的监督检查。必须向参保人如实提供医疗收费凭证、诊疗及药品费用明细清单等，并提供有关查询服务。凡开展单纯门诊医疗服务的定点医疗机构，按一级医疗机构的收费标准对社会保险参保人收费。营利性医疗机构对社会保险参保人的医疗服务，按同等级同类型的非营利性医疗机构的医疗收费标准执行。 （六）不得将未参加社会保险人员的医疗费用由社会保险统筹基金支付；不得使用社会保险统筹基金或个人医疗帐户资金支付社会保险范围以外的费用；不得采取伪造病历虚假住院、挂名住院等非法手段骗取社会保险基金。 （七）不得推诿、拒收参保病人；不得违反卫生行政主管部门的有关规定和标准安排参保人入院、出院或转院；不得安排参保病人分解住院。 （八）不得以各种方式引导参保人外购药品、材料等医疗卫生物品到定点医疗机构使用。 （九）按社会保险有关规定为参保病人提供外配处方公用）严格按社会保险有关规定为参保病人提供外配处方，并加盖门诊部公用）严格按社会保险有关规定为参保病人提供外配处方，并加盖门诊部，并加盖门诊专用章；不得拒绝或阻碍参保人选择处方外配的要求公用）严格按社会保险有关规定为参保病人提供外配处方，并加盖门诊部。 （十）核验参保人员的社会保险就医凭证，发现有涂改、伪造、冒用的，应拒绝使用并予记录，及时报告市社会保险经办机构处理。 （十一）做好参保病人医疗费用的自审工作，如实填报有关结算报表，按市社会保险经办机构的要求提供审核医疗费用所需的全部诊疗材料及包括参保人自费费用在内的全部收费帐目明细清单。 （十二）向社会保险参保人宣传社会保险相关政策规定，在医疗场所显要位置设立社会保险相关政策宣传栏；张贴有关操作规程宣传资料，并为参保人设置醒目的就医指引标识。 第十五条 市劳动保障行政主管部门根据社会保险有关政策规定，对定点医疗机构医疗服务和管理工作实施监督管理，不定期组织卫生、药监、物价等有关部门对定点医疗机构的服务和管理情况进行监督检查。 第十六条 定点医疗机构有下列情形之一的，由市社会保险经办机构根据定点医疗机构服务协议或者补充协议视情节给予通报处理，违规行为涉及的医疗费用社会保险基金不予支付，已支付的违规医疗费用由市社会保险经办机构予以全额追回： （一）有下列情形涉及违规费用累计10000元以下的： 1、对参保人员检查、治疗、用药或选择医用材料不符合诊疗常规和技术操作规程的； 2、擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费项目多收费的； 3、不按医疗保险有关政策规定使用社会保险统筹基金或个人医疗帐户资金的； 4、不按社会保险限定的剂量开药、出院带药或不按医嘱或处方为参保人员提供检查、治疗及配药的； 5、以各种方式引导参保人外购药品、材料等医疗卫生物品在定点医疗机构使用的。 （二）有下列情形涉及违规数量累计10人次及以下的： 1、采取分解住院、重复住院等违规手段增加医疗保险住院人次及费用的； 2、不按有关要求及规定安排参保病人住院、出院或转院的； 3、无正当理由拒绝为本市社会保险参保人提供相应医疗服务，或拒绝为参保人提供外配处方服务的； 4、不如实填报参保病人自费费用明细的； 5、串换诊疗项目或药品的； 6、对市社会保险经办机构日常医疗费用审核或监督检查工作不配合，或出具虚假证明，影响劳动保障部门相关管理工作的。 本条所列情形由定点医疗机构自查自纠后主动向市劳动保障行政主管部门或社会保险经办机构报告的，不作通报处理，但所涉及的违规医疗费用社会保险基金不予支付，已支付的予以追回。 第十七条 定点医疗机构有下列情形之一的，由市劳动保障行政主管部门责令限期整改，并由市社会保险经办机构根据定点医疗机构服务协议或者补充协议暂停医疗服务协议1-3个月。违规行为涉及的医疗费用社会保险基金不予支付，已支付的违规医疗费用由市社会保险经办机构全额追回： （一）有本办法第十六条第（一）项情形涉及违规费用累计10000元以上、100000元以下的。 （二）有本办法第十六条第（二）项情形涉及违规数量累计11人次以上的。 （三）年度内因违规被市社会保险经办机构通报两次以上的。 （四）定点医疗机构违规使用社会保险统筹基金或个人医疗帐户资金支付非参保人员医疗费用的。 第十八条 定点医疗机构有下列情形之一的，由市劳动保障行政主管部门取消定点医疗机构资格，并由市社会保险经办机构根据定点医疗机构服务协议或者补充协议解除医疗服务协议。违规行为涉及的医疗费用社会保险基金不予支付，已支付的违规医疗费用由市社会保险经办机构全额追回： （一）有本办法第十七条情形，累计违规费用或违规数量超过责令整改限量范围或其他情节严重的。 （二）采取挂床住院、虚假住院等违规手段骗取住院人次费用的。 （三）受到市劳动保障行政主管部门责令限期整改处理，整改期满仍不合格的。 （四）被卫生行政主管部门吊销执业许可证的，取消定点医疗机构资格。被吊销助产服务项目、结扎或（和）终止妊娠手术项目的《母婴保健技术服务执业许可证》的，取消生育保险定点医疗机构资格。 第十九条 医疗机构有下列情形之一的，负直接责任的医疗机构及所属分支机构、延伸机构或者直接责任人新开办的医疗机构及所属分支机构、延伸机构，自劳动保障行政主管部门确认之日起的连续3个社会保险年度内，不得申请定点医疗机构资格： （一）采取虚构、篡改等不正当手段报送申请资料的； （二）因违反社会保险规定而被取消定点医疗机构资格的； （三）原定点医疗机构停业或关闭后未按规定向市劳动保障行政主管部门和社会保险经办机构报告的。 第二十条 定点医疗机构名称、所有制性质、经营类别（营利/非营利）、法定代表人、诊疗科目及大型诊疗项目、服务对象、床位数以及医院等级等发生变化，应当在卫生行政主管部门办理变更手续后30日内，持书面变更申请、已变更资料原件及复印件等有关证明材料，到市劳动保障行政主管部门申请办理变更手续。 非营利性定点医疗机构因原地址不能继续经营，在距原地址1000米范围内发生地址迁移的，从迁移之日起3个月内，取得相关有效证照，并正式营业，经市劳动保障、卫生行政主管部门等现场考查确认符合社会保险定点医疗机构条件、且与其他定点医疗机构相隔步行距离400米以上的，保留定点资格，办理地址变更手续，但在协议期内地址迁移只限1次。不符合以上条件或超过规定时限的，给予取消定点医疗机构资格，并解除服务协议。 社区卫生服务机构、中医医疗机构不受上款迁移地址距离规定限制。 营利性定点医疗机构发生地址迁移即予取消定点资格，并解除医疗服务协议。 定点医疗机构经登记机关（卫生行政主管部门）批准停业装修，报市劳动保障行政主管部门或社会保险经办机构备案的，保留定点资格6个月，装修期间暂停医疗服务协议。超过6个月未恢复正常营业的，取消定点医疗机构资格，并解除医疗服务协议。 定点医疗机构出现分立、合并或被撤销、关闭等情况的，予以取消定点医疗机构资格，并解除医疗服务协议。 定点医疗机构发生变更情况逾期不报的，期间参保人就医发生的医疗费用，社会保险基金不予支付，已支付的违规费用由市社会保险经办机构全额追回。 第二十一条 定点医疗机构资格和医疗服务协议的有效期限为3个社会保险年度。期间有新增约定事项，通过补充医疗服务协议予以明确。医疗服务协议有效期限届满前30天内，由市社会保险经办机构与定点医疗机构双方协商续签医疗服务协议。 在续签新社会保险年度服务协议时，定点医疗机构有下列情形之一的，由市劳动保障行政主管部门取消定点医疗机构资格，社会保险经办机构不予续签医疗服务协议： （一）上一个社保年度医疗保险参保病人总体平均自费率达到本办法规定标准150%以上的。 （二）经市劳动保障部门年度综合考核不合格的。 （三）定点医疗机构不愿继续承担对参保人的医疗服务或不按医疗服务协议条款要求执行的。 （四）执业许可证未按有关规定通过登记机关校验的。 （五）母婴保健技术服务许可证未按有关规定通过登记机关校验的，不予续签生育保险服务协议。 第二十二条 定点医疗机构资格证书及标牌由市劳动保障行政主管部门委托市社会保险经办机构统一制作、管理、颁发。定点医疗机构应妥善保管、维护，不得复制、伪造、转让或损毁，遗失或意外损毁应及时向市社会保险经办机构报告予以更换。 市社会保险经办机构与定点医疗机构终止或解除协议后的10个工作日内，医疗机构应当将资格证书及标牌交回市社会保险经办机构处理。 第二十三条 市社会保险经办机构应根据本办法制定定点医疗机构年度考核、评分办法，报市劳动保障行政主管部门会卫生行政主管部门审定后执行。考评内容应包括： （一）执行社会保险政策、规定及履行医疗服务协议情况。 （二）建立社会保险医疗服务管理组织、制度及其他基础管理情况。 （三）执行诊疗常规、入院、出院标准、转院规定等情况。 （四）控制医疗费用及合理检查、合理用药、合理治疗和合理收费等情况。 （五）严格按规定使用社会保险统筹基金及个人医疗帐户资金等情况。 （六）参保病人医疗费年度总体自费率及门诊就医参保病人住院率情况。 （七）为参保人提供的医疗服务数量和质量情况。 （八）社会保险信息系统建设和维护情况。 （九）社会保险有关资料管理及数据统计情况。 （十）药品质量管理情况 （十一）社会保险相关知识宣传、培训情况。 （十二）参保人满意度测评情况。 （十三）其它与社会保险医疗服务监督管理有关的情况。 第二十四条 劳动保障部门对定点医疗机构每年组织一次考核。有下列情形之一的，由劳动保障行政主管部门给予取消定点医疗机构资格，并由社会保险经办机构解除医疗服务协议： （一）经考核发现有本办法第十八条情形的。 （二）年度内对参保人医疗服务数量，三、二、一级定点医疗机构日均门诊服务数量分别未达到300人次、150人次和50人次的；收治住院病人总数量分别未达到300人次、200人次和100人次的。 原具有“门诊及住院服务”资格，仅收治住院病人总数量未达到规定指标的医疗机构，给予保留“单纯门诊服务”资格。 社区卫生服务机构和与其他定点医疗机构相隔步行距离1000米以上的非营利性定点医疗机构，不受此项规定限制。 第二十五条 暂未纳入本统筹地区的区、县级市可参照本办法执行。 第二十六条 本办法自2009年3月1日开始施行，有效期五年。有效期届满，根据实施情况进行评估修订。《关于印发〈广州市社会保险定点医疗机构管理办法〉的通知》（穗劳社医〔2006〕1号）同时废止。