苏州市社会基本医疗保险门诊特定项目管理办法

苏州市人力资源和社会保障局关于印发《苏州市社会基本医疗保险门诊特定项目管理办法》的通知 （苏人保办[2010]0031号） 市社保中心，市各定点医疗机构、定点零售药店： 　　为进一步规范和完善我市社会基本医疗保险门诊特定项目的管理，根据《苏州市社会基本医疗保险管理办法》（市人民政府令第102号）等相关政策，我们对原《苏州市基本医疗保险门诊特定项目管理办法》进行了修订和完善，制定了《苏州市社会基本医疗保险门诊特定项目管理办法》，现发给你们，请认真贯彻执行。 　　特此通知 苏州市人力资源和社会保障局 二〇一〇年一月二十二日 苏州市社会基本医疗保险门诊特定项目管理办法 　　第一条　为进一步加强和规范门诊特定项目的管理，确保医疗保险基金安全运行，根据《苏州市社会基本医疗保险管理办法》（市人民政府令第102号），制定本办法。 　　第二条　本办法所称的门诊特定项目是指：在门诊治疗的尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、器官移植后的抗排异药物治疗、重症精神病（包括精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症）、老年性白内障在门诊行白内障超声乳化加人工晶体植入术（以下简称老年性白内障）、家庭病床、再生障碍性贫血以及血友病。 　　第三条　门诊特定项目中的疾病需经市人力资源和社会保障部门指定诊断认定医院确定，由专科主治以上医师在《苏州市社会基本医疗保险门诊特定项目申请表》上填写诊断依据，加盖医院疾病诊断证明专用章，报苏州市社会保险基金管理中心（以下简称社保经办机构）审核登记。门诊特定项目中的家庭病床由设床定点医疗机构办理，重症精神病由诊断定点医院办理，其他门诊特定项目病种可由参保人员本人或家属办理。肿瘤放化疗门诊特定项目审批时需提供以下材料：确诊的病理报告、CT或核磁共振报告等诊断证明、门诊病历记录、出院记录等。经审核符合门诊特定项目相关条件的，社保经办机构在《社会保险卡》（IC卡）上做门诊特定项目标记，并在《苏州市社会基本医疗保险门诊特定项目申请表》上加盖专用章。 　　已办理长期居外医疗手续的参保人员，门诊特定项目的诊断确定，可凭指定医疗机构诊断证明和相关检查报告单到社保经办机构办理审批确认手续。 　　第四条　门诊特定项目诊断认定医院，应严格执行《门诊特定项目诊治基本原则》，不得弄虚作假。如有发现，即取消诊断指定医院资格，并通报批评；如情节严重的，将提交相关行政部门按有关规定处罚。 　　第五条　参保人员每一结算年度（职工医疗保险和居民医疗保险为每年4月1日至次年3月31日；学生医疗保险为每年1月1日至12月31日）发生的符合门诊特定项目结付规定的医疗费用，由社会医疗保险基金按以下标准结付： 　　（一）尿毒症透析、器官移植后抗排异药物治疗、恶性肿瘤化疗放疗治疗期的规定药品及治疗费用，分别按职工医疗保险、居民医疗保险和学生医疗保险不同类型结付：⑴职工医疗保险参保人员：住院和门诊特定项目医疗费用累计在4万元以内的部分，结付90%；4万元以上的部分，结付95%；⑵居民和学生医疗保险参保人员：住院和门诊特定项目医疗费用累计在20万元以内的部分，结付90%。 　　在恶性肿瘤康复期使用肿瘤辅助药品和中草药饮片的职工、居民、学生医疗保险参保人员，按每个结算年度在8000元限额内结付90%。 　　（二）重症精神病人在门诊使用规定的抗精神病药品时所发生的费用：⑴职工医疗保险参保人员：在3000元限额内结付90%；⑵居民、学生医疗保险参保人员：在2000元限额内结付90%。 　　（三）老年性白内障的医疗费用在3500元限额内的部分（其中白内障超声乳化手术费用限价2500元，人工晶体费用限价1000元）结付90%。白内障超声乳化手术费用包含检查、麻醉、用药、治疗、材料等全部费用，定点医院不得再分解收费和另立收费项目。 　　（四）参保人员患再生障碍性贫血、血友病使用专科药物的治疗费用，在8000元限额内结付90%。 　　（五）职工医疗保险参保人员发生的家庭病床医疗费用，每180天为一结算周期，每一周期起付标准为400元，超过起付标准在3000元限额内结付90%。 　　第六条　每一结算年度，职工医疗保险参保人员符合规定的门诊特定项目医疗费用，累计10万元以内的部分，由基本医疗保险统筹基金按本办法第五条规定的比例结付；累计10万元以上的部分，由大额医疗费用社会共济基金统一按95%的比例结付。本办法第五条规定有结付限额的门诊特定项目医疗费用，在限额内按上述比例结付；超过限额的，社会医疗保险基金不再支付。 　　每一结算年度，居民医疗保险、学生医疗保险累计医疗费用以20万元为封顶线。超过封顶线以上的医疗费用，居民、学生医疗保险基金不再支付。 　　第七条　恶性肿瘤门诊特定项目经过诊断认定后，分为治疗期和康复期2个阶段。治疗期和康复期分别享受不同的门诊医疗待遇。 　　办理门诊特定项目登记第一年为化放疗治疗期，时间为办理登记手续起至下一结算年度末。化放疗治疗期间根据病情需要，可使用门诊特定项目规定的肿瘤化放疗药品、肿瘤辅助药品和中草药饮片。到达下一结算年度末将自动转入康复期，康复期一般为4年，到期自动终止。在康复期中病人可使用门诊特定项目目录中规定的肿瘤辅助药品和中草药饮片。治疗期和康复期费用结付办法按本文第五条之规定。 　　如恶性肿瘤病人在康复期内或康复期后病情出现转移复发的，凭转移复发的诊断报告可重新申请办理门诊化放疗手续，经社保经办机构审核后仍可享受恶性肿瘤门诊特定项目化放疗治疗期相关待遇。 　　第八条　尿毒症透析患者实行“透析约定管理”。尿毒症透析患者在办理门诊特定项目登记手续时，应选定透析类型（血液透析或腹膜透析）及约定医院。办妥登记手续后，其在约定医院进行选定类型的透析治疗，可划卡享受尿毒症透析门诊特定项目待遇。因特殊原因需变更透析类型或约定医院的，应重新办理门诊特定项目登记确认手续。 　　第九条　为规范门诊特定项目药品的使用和管理，确保用药安全，各定点医疗机构和定点零售药店应严格按照《苏州市社会医疗保险用药范围管理暂行办法》的药品分类管理规定，使用和配售门诊特定项目药品。门诊特定项目中的尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、重症精神病、老年性白内障、再生障碍性贫血、血友病六种符合结付规定的门诊特定项目费用可在B级以上（含B级）的定点医疗机构或定点零售药店划卡结付。门诊特定项目中的器官移植后抗排异药物治疗和家庭病床的医疗费用，由参保人员个人现金垫付后，凭有效票据、费用明细清单、《社会医疗保险病历》、《社会医疗保险证》、《社会保险卡》等，经社保经办机构审核后按规定结付。 　　其中，门诊特定项目药品目录中用于治疗性的肿瘤化放疗药品仅限在定点医院配售，用于肿瘤调理的中草药饮片和肿瘤辅助药可在B级以上（含B级）定点医疗机构或定点零售药店配售。 　　第十条　定点医疗机构医务人员在为以上门诊特定项目参保人员诊治时，应认真核对《社会医疗保险病历》、《社会医疗保险证》、《社会保险卡》，因病施治，合理用药，并在病历上准确记录病史及治疗经过。同时，为规范治疗，定点医院应明确专科医生负责尿毒症透析、器官移植后抗排异药物治疗、恶性肿瘤化疗放疗病人的门诊治疗，并将专科医师名单报社保经办机构备案。 　　第十一条　定点零售药店为享受门诊特定项目的患者配药时，应严格执行药品管理规定，明确专门药师责任到人。配门诊特定项目药品时应认真核对本人医疗保险相关证、卡，严格审方验方，查阅病历上次配药记录，并在病历上如实记录本次所配药品名称、用法及用量，并指导用药。各B级定点零售药店要将负责门诊特定项目药品配售的药师名单报社保经办机构备案。 　　第十二条　参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的医疗费用与实际病情或病史记录不符的，社会医疗保险基金不予结付。 　　第十三条　社保经办机构应当加强对门诊特定项目患者的跟踪服务管理，并定期对重症患者组织体检和专家会诊，以利于优化治疗方案，提高重症患者治疗效果。同时加强对门诊特定项目费用的监控，对有异议的费用，应进行专项费用的核查。发现参保人员利用门诊特定项目政策超量配药、转手倒卖、以药易药、以药易物等违反医疗保险有关规定的行为，一经查实，立即冻结其医疗保险卡，追回违规费用，并停止享受门诊特定项目的待遇；对情节严重的或存在勾结社会上不法分子套取医疗保险统筹基金的犯罪行为，将根据相关规定移交公安部门依法处理；对多次严重违反有关规定，开大处方，弄虚作假造成医保基金流失的医师，社保经办机构可取消其医保处方权，全额扣回已发生费用，并对发生违规行为的定点单位按照有关规定进行处理。 　　第十四条　本办法自2010年4月1日起执行。原《苏州市基本医疗保险门诊特定项目管理办法》同时废止。 　　附件1.门诊特定项目诊治基本原则（略） 　　附件2.门诊特定项目用药范围（略）